各县（市、区）医保局、财政局、卫生健康委、市场监管局：

为进一步减轻我市城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者医疗费用负担，不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感。根据省医保局等四部门印发的《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制工作的实施意见》（赣医保发〔2019〕16号）精神，结合我市工作实际，制定本实施办法。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实习近平总书记视察江西时的重要讲话精神，按照党中央、国务院，省委、省政府和市委、省政府决策部署和“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求，坚持“既尽力而为、又量力而行”的基本原则，以城乡居民基本医疗保险“两病”患者门诊用药保障为切入点，在全面建立城乡居民基本医疗保险门诊统筹的基础上，进一步探索完善我市门诊慢性病用药保障机制。

二、基本政策

（一）“两病”门诊用药保障对象。参加城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）并采取药物治疗的“两病”患者列入门诊用药保障对象。

（二）“两病”门诊用药报销品种。对列入报销范围的“两病”患者门诊降血压或降血糖的药物，要按照最新版国家基本医疗保险药品目录和江西省基本医疗保险药品目录所列品种，优先选用目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中招标采购中选药品。“两病”患者使用“两病”病种以外的药品或诊疗项目的，不享受“两病”门诊用药专项待遇。

（三）“两病”门诊用药医疗机构。“两病”门诊用药医疗机构的选择，按照基层首诊、双向转诊的要求，以乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和村卫生室（社区卫生服务站）为主体、二级医疗机构为补充。“两病”患者按照就近、方便的原则，可选择1-2家定点医疗机构作为其享受“两病”用药专项待遇的定点医疗机构，由医保经办机构在医保信息系统内备案管理。若因故需变更定点医疗机构的，需到医保经办机构办理变更手续。“两病”患者在非经备案的医疗机构门诊购药不享受“两病”门诊用药专项待遇。

（四）“两病”药品报销政策。对患有“两病”、但尚未确定为门诊特殊慢性病、需要采取药物控制的参保患者门诊发生的降血压、降血糖药品费用由门诊统筹基金支付，不设起付线，二级定点医疗机构政策范围内支付比例为50%、一级及以下定点医疗机构政策范围内支付比例为65%；高血压门诊用药年度支付限额为400元、糖尿病门诊用药年度支付限额为500元，“两病”合并门诊用药年度支付限额为900元。

乙类、丙类药品个人先行自付比例分别为10%和15%。

对已经纳入门诊特殊慢性病保障范围的“两病”患者，其用药报销待遇继续按照现行政策执行，避免重复报销，重复享受待遇。

“两病”药品报销政策将根据基金运行情况适时调整。

（五）“两病”门诊用药长期处方制度。为保障“两病”患者用药需求，实行定量开药。“两病”一次处方量控制在15天内，特殊情况可酌情适当延长（不超过30天用量），药品用量不超过药品说明书规定的最大剂量。对由家庭医生服务团队签约管理服务，且病情稳定、依从性较好、需要长期服药的“两病”患者，可一次性开具不超过30天的药量。原则上一次处方药量使用完毕之前不能重复开药，重复开药不予报销。

（六）不断完善和规范管理服务。完善医保定点服务协议，将“两病”门诊用药保障服务纳入协议管理。坚持预防为主、防治结合，落实基层医疗机构和全科医师责任，加强“两病”患者健康教育和健康管理，提高群众防治疾病健康意识。

（七）保证药品供应质量和合理使用。各有关部门要确保药品质量和供应，医疗机构要优先使用集中采购中选药品，不得以任何理由影响中选药品的供应保障与合理使用。

（八）严厉打击欺诈骗保行为。“两病”门诊用药纳入门诊统筹基金支付后，要做好与住院保障的衔接，进一步规范入院标准，推动合理诊疗。对虚假住院、挂床住院等违规行为进行严厉打击，引导住院率回归合理水平。

三、工作要求

（一）明确实施时间节点。各县（市、区）要认真做好前期测算和系统调试工作，确保2019年11月起正式实施，群众年内正式享受待遇。

（二）加强部门协调配合。医疗保障部门要积极会同有关部门做好“两病”患者门诊用药保障工作。财政部门要积极参与“两病”用药保障有关工作，按规定保障所需工作经费。卫生健康部门要做好“两病”患者的健康管理，加强医疗服务行为监管，进一步健全完善“两病”用药指南和规范，规范诊疗行为，确保集中带量采购药品合理使用。市场监督管理部门负责做好流通、配送等环节的药品质量监督管理。

（三）及时做好信息报送。各县（市、区）医疗保障局要加大工作力度，加快工作进展，并按时向市医疗保障局报送有关信息。一是联络员信息。在收到文件后2日内报送联络员信息表（附件1）；二是政策落实情况。享受“两病”门诊用药保障待遇的人数、人次、待遇水平等（附件2）分别于11月9日、12月9日、2020年1月9日前报送。三是工作总结。请于2020年1月9日前报送。

附件：1．联络员信息表

2．“两病”门诊用药保障及支付标准政策落实情况

2019年11月1日

（此件主动公开）