第一章  总  则

第一条  制定目的与依据。为加强长期护理保险护理服务机构（以下简称“长护服务机构”）定点管理，规范长期护理服务行为，提高长期护理保险基金使用效能，保障享受长期护理保险待遇的参保人员（以下简称“参保人员”）合法权益，根据《国家医疗保障局办公室关于印发〈长期护理保险护理服务机构定点管理办法（试行）〉的通知》（医保办发〔2024〕21号）及省、市相关政策规定，结合我市实际，制定本细则。

第二条  管理原则与定义。长护服务机构定点管理坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，引导定点长护服务机构规范长期护理服务行为，为参保人员提供适宜、专业的长期护理服务。

本细则所称定点长护服务机构，是指依法成立，经审核合格后与医疗保障经办机构签订长期护理保险服务协议（以下简称“长护协议”），为参保人员提供长期护理服务的养老机构、医疗机构或者业务范围包含养老服务、照护服务或者护理服务的其他服务机构。

第三条  部门职责分工。 市医疗保障行政部门负责制定定点长护服务机构管理实施政策和考核办法，对全市医疗保障经办机构和定点长护服务机构执行情况进行监督和指导；市医疗保障经办机构负责拟定全市统一长护服务协议范本，统筹开展定点准入评估、绩效考核、费用清算与业务指导，督导各县（市、区）经办开展定点管理工作；县（市、区）医疗保障行政部门负责辖区定点机构监督管理、违规查处、政策宣传等工作；县（市、区）医疗保障经办机构负责本辖区长护服务机构的申请受理、形式初审、协议签订、费用结算、信息变更、绩效考核等工作。

第四条  适用范围。本细则适用于全市实施长期护理保险制度区域内定点长护服务机构的定点准入、运行监管、协议管理、动态调整等相关工作。

第二章  定点长护服务机构确定

第五条  布局规划原则。市医疗保障行政部门综合参保人数、失能人员现状及预测规模、服务半径、管理能力、长期护理服务需求、长护险基金收支、现有照护服务资源等因素，科学合理规划全市定点护理服务机构资源配置，保障护理服务可及性。编制资源配置规划，立足片区服务需求与机构实际承载条件优化居家（社区）护理点位布局，推进县域乡镇服务全覆盖。区域居家照护专职护理人力达到规划承载规模、服务供给总体满足需求后，新增居家（社区）护理机构实行择优准入。机构护理型床位实行总量调控，全市院护床位总量不超过当期长护险待遇享受总人数的30%；当区域内院护床位平均使用率低于70%时，原则上不再新增核定院护床位。

各辖区结合本地参保规模、失能人员分布细化本辖区定点机构点位布局，推动区域服务资源均衡配置，提升服务质量，促进长护服务市场有序发展。

第六条  申请主体条件。符合下列资质的养老机构、医疗机构或者其他服务机构，可自愿向辖区医疗保障经办机构申请成为定点长护服务机构：

（一）养老机构：依法办理登记，为老年人提供全日集中住宿和照料护理服务，床位数在10张以上的机构；

（二）医疗机构：已取得卫生健康部门颁发的医疗机构执业许可证或者诊所备案凭证的机构；

（三）其他服务机构：依法登记成立，经营范围包含养老服务、照护服务、护理服务的法人机构。

经军队主管部门批准具备为民服务资质的军队医疗机构，符合本细则第七条规定条件的，可申请定点资质。

第七条  定点准入基本条件。申请成为定点长护服务机构应当同时具备以下条件：

（一）具备独立法人资格，在本市依法登记注册，拥有固定经营场所，业务用房使用期限剩余不少于2年；

（二）规范诚信经营，近一年内（不足一年的自开业以来）未因养老、医疗服务违规行为受到相关行政部门行政处罚；

（三）配备长期照护师、养老护理员、医疗护理员等相关护理人员，人员数量与服务能力、服务范围相匹配，定点护理服务长期照护师配备应当达到国家规定标准及以上；其中长期照护师人数占全部长护服务护理人员比例不低于3%（计算结果不足整数的向上取整），机构取得定点资质起3年内提升至不低于30%，逐步实现长期照护师全覆盖。

（四）配备不少于1名专（兼）职长护管理人员，熟练掌握长护保险政策及经办要求；

（五）建立健全适配长护险工作的服务管理、财务管理、信息统计、内控管理、人员管理、档案管理等内部制度；

（六）具备使用全国统一的医疗保障信息平台长期护理保险相关功能模块的条件，并按规定完成接口对接；

（七）长护相关收费项目、收费标准符合政策规定，严格执行收费公示和费用清单制度；

（八）符合法律法规及省级以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

申请提供医疗护理服务的机构，应同时符合卫生健康行业相关管理规定。

第八条  分类服务准入标准。定点长护服务机构服务类型分为居家护理、社区护理、机构护理三类，分类准入标准如下：

（一）居家护理：是指长护服务机构在参保人员所居住的家庭住所内为参保人员提供长期护理服务。应当配备专业护理服务团队，长期照护师等专业护理人员不少于4人；具备医疗资质的，在岗医护人员不少于2人；不具备医疗资质的，应与就近正规医疗机构签订合作服务协议，保障基础医疗服务供给。

（二）社区护理：是指长护服务机构以社区为依托为参保人员提供就近就便、非全日的长期护理服务。应当配备专业护理服务团队，长期照护师等专业护理人员不少于4人；具备医疗资质的，在岗医护人员不少于2人；不具备医疗资质的，应与就近正规医疗机构签订合作服务协议，保障基础医疗服务供给。

（三）机构护理：是指长护服务机构在所开设的机构内为参保人员提供全日制长期护理服务。应设置物理隔离、标识清晰的独立长护服务专区，并实行规范化管理。专区床位执行差异化标准：城镇类机构长护专用专区床位不少于20张，乡镇类机构长护专用专区床位不少于10张；护理服务人员与床位配比不低于1:5。机构应配备齐全的护理用具、消毒灭菌设施、基础生活照料设备。具备医疗资质的机构，在岗医师、护士（师）各不少于2人；长护服务容量达100人及以上的，应设立专职长护管理内设机构，配备专职管理人员。

第九条  分支机构管理。定点长护服务机构设立分支机构、新增服务站点的，应按照本细则规定的准入条件和办理流程申请定点资质，不得共用总部定点资格。

第十条  内设机构管理。依托医疗机构、养老机构、劳动能力鉴定机构等内设部门开展护理服务工作的，对该部门及其所属机构的管理，适用本细则全部规定。该内设部门应当具备独立开展护理服务的固定场所、专职人员及管理制度，并作为签约主体与医疗保障经办机构签订服务协议。

第十一条  申请材料清单。符合本第七条、第八条规定准入条件的机构，可自愿向辖区医疗保障经办机构提交书面申请，并加盖单位公章报送以下材料：

（一）《景德镇市长期护理保险定点护理服务机构申请表》；

（二）对应行业资质证件复印件（医疗机构执业许可证、养老机构备案回执、营业执照等），合作医疗机构需同步提供合作协议及对方资质材料；

（三）法人登记证书、法定代表人身份证复印件；

（四）业务用房产权证明或有效期剩余不少于2年的租赁协议复印件；

（五）在岗人员花名册、劳动合同、对应职业及职称资格证书、社保缴纳证明、工资发放凭证；

（六）申请机构护理服务的，需提供长护专区设置方案、核定床位明细等相关材料；

（七）全套内部管理制度文本（服务、财务、档案、信息、内控等）；

（八）具备全国统一的医疗保障信息平台长期护理保险相关功能模块对接条件的情况说明，或按全国统一接口规范完成系统对接的承诺书；

（九）长护服务收费项目及价格清单；

（十）法律法规及政策要求的其他补充材料。

第十二条  不予受理情形。长护服务机构存在下列情形之一的，不予受理定点申请：

（一）受到相关行政部门行政处罚，尚未完全履行处罚责任的；

（二）以弄虚作假、隐瞒实情等不正当手段申请定点，自查实之日起未满3年的；

（三）因违规违约被解除长护协议未满3年，或已满3年但未完全履行违约责任的；

（四）法定代表人、主要负责人、实际控制人或股东设立长护险失能等级评估机构的；

（五）法定代表人、主要负责人、实际控制人被列入严重失信主体名单的；

（六）相关责任人因严重违法违规行为造成长护基金重大损失或恶劣社会影响，被禁止从事长护机构管理工作未满5年的；

（七）法律法规、规章规定的其他不予受理情形。

第十三条  定点办理流程。定点长护服务机构准入按照形式审查、综合评估、结果备案、社会公示、协议签订的流程办理：

（一）形式审查。辖区医疗保障经办机构受理申请后，核查申请材料完整性、规范性、合规性。材料不全的一次性告知补齐，不符合条件的书面说明理由。申请机构应在5个工作日内补齐材料，逾期视为自动放弃申请。审查重点包含机构规划适配性、资质合法性、设施完备性、人员合规性、制度健全性、系统对接条件、收费合规性等。

（二）综合评估。形式审查通过后，市医疗保障经办机构组织专业评审小组，通过书面查验、现场核查、集体评议等方式开展综合审核。评审小组由5名及以上单数专业人员组成，涵盖长护管理、医疗、养老、财务、信息技术等领域，严格执行回避制度，审核全过程接受市医疗保障行政部门监督。审核时限不超过3个月，机构补正材料时间不计入审核期限。

（三）结果备案。审核结果分为合格、不合格，结果报同级医疗保障行政部门备案。合格机构纳入拟签约名单；不合格的书面告知理由及整改建议，机构可自收到不予通过书面告知之日起3个月内完成整改并提交复核；复核仍不合格的，1年内不得再次提交定点申请。

（四）社会公示。市医疗保障经办机构对拟定点机构名单进行公示，公示期不少于5个工作日，公示内容包含机构名称、地址、法人、服务类型。公示期间收到异议的，经办机构及时核查处置。

（五）协议签订。公示期满无异议的，辖区医疗保障经办机构与申请机构签订长护服务协议，逾期无正当理由未签约的，视为自动放弃定点资格。

第十四条  协议备案与续签。长护协议签订后，由经办机构报同级医疗保障行政部门备案。协议有效期一般为1年，协议内容明确双方权利义务、服务标准、结算规则、违约责任、中止解除、争议处理等内容，建立动态准入退出机制。定点机构需续签协议的，应提前3个月提交申请，经办机构结合年度履约情况、绩效考核结果审核确定是否续签。

第十五条  信息公开公示。市医疗保障经办机构通过景德镇市医疗保障微信公众号等线上政务公开渠道向社会公布全市所有定点长护服务机构基础信息，包含机构名称、地址、联系电话、服务类型等内容，供参保人员、监护人、委托代理人自主选择，主动接受社会监督。

第三章  定点长护服务机构运行管理

第十六条  定点长护服务机构享有以下权利：

（一）按规定提供合规长护服务后，依规结算长护保险费用；

（二）依规申请变更、中止、解除长护服务协议；

（三）要求医疗保障经办机构全面履行协议约定；

（四）对长护定点管理、服务政策提出意见建议。

定点机构应当与参保人员或其监护人、委托代理人签订书面服务合同，明确服务内容、权责边界；发现参保人员失能等级变动、死亡、住院、长期市外居住等异常情况，应及时向辖区医疗保障经办机构报备。

第十七条  服务规范与档案管理。定点机构应严格核验参保人员身份凭证，按照既定护理服务计划、行业规范提供标准化服务，规范使用音视频记录、轨迹定位、生物识别等监管手段。服务完成后，主动收集参保人及家属满意度评价，自觉接受医疗保障经办机构全过程监督。严格落实“一人一档”管理制度，建立完整的电子及纸质护理档案，档案涵盖参保人基础信息、失能评估结果、护理计划、服务记录、费用明细、确认签字记录等内容。档案保存期限不少于10年，鼓励机构搭建智能化电子档案管理系统。定点服务协议终止前30日，机构应当归集全部护理服务档案完整移交属地医疗保障经办机构归档管理。

第十八条  服务质量管理。定点机构应当严格遵守长护保险政策规定，制定标准化服务流程和服务规范，持续加强内部管理，保障护理服务专业性、规范性、一致性，严守服务质量底线和基金安全红线。

第十九条  信息化管理。定点长护服务机构应按规定接入并使用全国统一的医疗保障信息平台长期护理保险相关功能模块，实现服务申请、服务实施、费用结算等全过程信息化管理，落实服务数据、费用数据、人员数据实时录入、规范管理与精准传输，保障数据真实可追溯。鼓励护理机构运用智能化服务工具，提升服务工作的规范性和效率。

第二十条  人员动态管理。定点机构对护理人员实行实名制动态管理，护理人员不得同时在两家及以上定点机构执业，按要求及时维护机构及人员编码信息，常态化开展政策及技能培训，建立服务质量考核评价体系。护理人员岗位变动、离职、新增的，应当在3个工作日内向辖区医疗保障经办机构备案。

第二十一条  收费与价格管理。定点机构应严格遵守价格管理相关规定，全面落实收费公示和费用清单制度。所有收费项目、计价标准应在经营场所醒目位置公示。

第二十二条  收费行为规范。定点机构严禁重复收费、分解收费、串换服务项目，收费价格不得高于公示标准及非参保人员收费标准，不得设置歧视性高价服务。提供长护保障范围外服务的，应当事先取得参保人或其监护人、委托代理人书面同意。机构护理服务应在专属长护专区提供24小时不间断服务；居家、社区护理按规范频次上门服务。

第二十三条  价格与用量监测配合。定点机构应主动配合医疗保障部门开展长护服务价格监测、用量统计、基金核查等工作，如实提供各类数据资料。

第二十四条  定点标识管理。定点长护服务机构应当按照全市统一制式，在经营场所醒目位置悬挂长护保险定点标识，妥善保管、规范使用，严禁伪造、涂改、出借、转让。

第二十五条  政策培训与宣传。定点机构应主动参加医疗保障行政部门、经办机构组织的长护政策宣讲、业务培训、行业交流等活动，熟练掌握最新政策及经办要求。

第二十六条  自查自纠管理。定点机构应定期开展长护基金使用、服务规范自查工作，及时整改不规范服务、违规结算行为，严禁超标准结算、重复结算、挂靠结算、协助其他机构违规结算等行为。

第二十七条  监督检查配合义务。定点机构应配合医疗保障经办机构、行政部门开展的费用审核、现场检查、质量稽查、绩效考核等工作，真实、完整、及时提供台账、票据、档案、数据等核查资料。

第二十八条  数据报送管理。定点机构应按要求据实、全量、动态报送长护服务、人员、费用、床位等相关数据，确保数据真实、准确、完整、可追溯。

第二十九条  信息安全与隐私保护。定点机构应严格遵守数据安全、个人信息保护相关法律法规，在法定范围内收集、使用参保人信息，严守参保人员隐私和数据安全底线。

第三十条  待遇异动报备管理。参保人员因病情需要转出长护服务专区接受治疗的，机构应及时暂停其长护待遇，并在2个工作日内向医疗保障经办机构备案；病情稳定转回专区后，依规备案恢复待遇。参保人员出国（境）、死亡的，机构应及时暂停或终止护理服务，并向医疗保障经办机构报备异动信息。

第三十一条  机构信息动态变更。定点机构名称、等级、法定代表人、主要负责人、实际控制人、注册地址、机构性质和类别、银行账户、床位数量、服务类型、服务内容、收费价格等重大信息发生变更的，应在变更生效之日起30个工作日内向辖区医疗保障经办机构提出变更申请；一般信息变更及时告知辖区医疗保障经办机构。床位调整涉及全市床位总量统筹调控的，按照本细则第五条规定执行。机构涉嫌违法违规被调查处置期间，不得申请信息变更。定点机构法定代表人除因上级机关任免、丧失民事行为能力原因外发生变更的，应重新履行定点准入审核流程。审核评估期间，正常提供长护护理服务，基金正常结算。

第三十二条  服务类型变更备案。已纳入定点管理的机构护理服务机构申请开展居家护理服务的，应按居家护理服务条件进行备案申请，经审核后纳入相应服务类型管理。

第四章  经办服务管理

第三十三条  经办履职管理。医疗保障经办机构应当规范服务管理行为，优化定点申请、综合审核、协议管理、费用结算等全流程经办服务，常态化开展政策宣传与业务培训，为定点长护服务机构和参保人员提供优质、高效、便民的经办服务。

第三十四条  内控风险防控。医疗保障经办机构应当建立健全内控管理制度，明确定点准入、费用审核、结算拨付、绩效考核、档案管理等岗位职责，严格落实不相容岗位分离制度，完善全流程风险防控机制，防范经办风险与基金风险。

第三十五条  基金结算与对账清算。参保人员长护服务费用中应由长期护理保险基金支付的部分，由医疗保障经办机构与定点长护服务机构直接结算。医疗保障经办机构应强化基金支出管控，可委托符合规定的第三方机构配合开展智能审核、实时监控、现场核查等费用审核工作，相关审核结果由医疗保障经办机构复核把关，并由医疗保障经办机构及时足额拨付合规长护险费用。定点长护服务机构按月申报服务费用，医疗保障经办机构原则上自受理申报之日起30个工作日内完成审核拨付；双方建立常态化对账机制，每月核对账务明细，按政策规定完成年度基金清算工作。

第三十六条  服务质量保证金管理。医疗保障经办机构可预留定点长护服务机构每月应拨费用的5%，作为长护服务质量保证金，并根据该机构年度协议履行情况、考核结果等进行质量保证金年度清算。

第三十七条  绩效考核管理。医疗保障经办机构应对定点长护服务机构开展年度绩效考核，考核结果与费用拨付、年度清算、协议续签、日常监管直接挂钩，考核情况同步报同级医疗保障行政部门备案。

第三十八条  核查与费用暂停机制。医疗保障经办机构可采取电话回访、智能审核、实时监控等方式开展长护服务费用审核核查工作，也可委托有资质的第三方开展审计和检查工作。定点长护服务机构及相关人员应当予以配合，并根据需要提供各类相关材料。定点长护服务机构涉嫌违反长期护理保险政策法规、长护协议规定的，在立案调查及处理期间，经办机构可暂停拨付长期护理保险费用。

第三十九条  数据安全管理。医疗保障经办机构、定点长护服务机构及所有长期护理保险从业人员应当严格遵守数据安全、个人信息保护相关法律法规，规范长护险数据采集、存储、使用、传输等全流程管理，保障长护险业务数据安全和参保人员隐私信息安全。

第四十条  经办违约纠错机制。医疗保障经办机构未按协议约定履行经办职责的，定点长护服务机构有权要求其及时纠正，也可提请同级医疗保障行政部门协调处理、督促整改，或依法申请行政复议、提起行政诉讼。医疗保障行政部门发现经办机构履职违约的，应当依规约谈、限期整改、通报批评，对相关责任人员依法依规追责问责。

第五章  协议管理

第四十一条  协议范本管理。市医疗保障经办机构依据国家统一长护服务协议范本，结合本市实际制定本市长护保险服务协议标准文本，报同级医疗保障行政部门备案后实施。

第四十二条  协议中止。协议中止是指经办机构与定点机构暂时暂停履行协议约定，中止期间产生的长护险服务费用基金不予结算，中止期限最长不超过6个月。中止期满，协议未到期的可恢复履行，协议到期的自动终止。定点机构有下列情形之一的，医疗保障经办机构应当中止协议：

（一）服务质量检查不合格，责令限期整改不到位的；

（二）护理服务人员不足或关键人员变动，导致服务能力暂时无法满足协议要求的；

（三）重大信息变更未按规定时限申请备案的；

（四）未按要求报送信息或报送虚假、不实数据的；

（五）服务行为、运营管理存在重大基金风险、侵害参保人合法权益风险的；

（六）被责令限期整改，经两次约谈仍未整改到位的；

（七）法律法规、规章及协议约定应当中止协议的其他情形。

第四十三条  协议解除。协议解除后，双方协议权利义务终止，后续产生的长护服务费用基金不予支付。定点机构有下列情形之一的，医疗保障经办机构应当解除协议，同时，3年内不再受理其长护定点申请：

（一）超注册地址、超执业许可范围开展长护服务的；

（二）各类执业资质被注销、吊销、过期或年检不合格，丧失服务准入条件的；

（三）机构重组、转让、买卖导致经营主体重大变更，无法正常履约的；

（四）法定代表人、主要负责人、实际控制人无法履约或存在严重失信、违法违规行为的；

（五）以弄虚作假、隐瞒实情等不正当手段骗取定点资质的；

（六）12个月内累计2次协议中止，或中止期间整改仍不合格的；

（七）虚假宣传、利益诱导参保，造成恶劣影响的；

（八）拒绝、阻挠医保监督检查，或违规行为被官方通报的；

（九）伪造篡改服务记录、票据凭证、结算数据套取基金的；

（十）诱导、串通他人冒名结算、违规使用基金的；

（十一）出借定点资质、为其他机构提供违规结算便利的；

（十二）查实存在欺诈骗保行为的；

（十三）双方协商一致自愿解除协议的；

（十四）与失能等级评估机构、评估人员串通，人为抬高失能等级、虚构评估结论套取长护保险基金的；

（十五）法律法规、规章及协议约定应当解除协议的其他情形。

第四十四条  违约处置措施。医疗保障经办机构查实定点机构存在违约行为的，可根据情节轻重，采取公开通报、约谈法定代表人及主要负责人、暂停新增服务对象、暂停或不予拨付长护险费用、追回违规资金、收取违约金、中止相关服务权限、中止或解除长护协议等处置措施，相关处置结果及时报同级医疗保障行政部门备案。

第四十五条  协议争议处理。定点长护服务机构与医疗保障经办机构在协议签订、履行、变更、中止、解除过程中产生争议的，双方可协商解决；协商不成的，可提请同级医疗保障行政部门协调处理，或依法申请行政复议、提起行政诉讼。

第四十六条  退出后续监管。医疗保障经办机构应当及时向社会公布中止、解除、终止长护协议的定点机构名单，同步报同级医疗保障行政部门备案，全程督促做好参保人员服务转接工作，保障参保人员服务连续、权益不受损害。协议解除机构应及时撤除全部定点标识，不得继续以定点长护服务机构名义开展服务。

第四十七条  失信惩戒与从业限制。定点机构违规造成长护基金重大损失或恶劣社会影响的，依规实施惩戒：

（一）法定代表人、主要负责人、实际控制人5年内禁止从事长护机构管理工作；

（二）相关从业人员暂停长护基金服务结算资格3至12个月；

（三）情节严重的，相关从业人员限制从业1至3年；

（四）涉嫌违法犯罪的，依法追究刑事责任。

第四十八条  资格恢复管理。被暂停服务资格、限制从业的机构及人员，惩戒期满后可向辖区医疗保障经办机构申请恢复资格，经审核符合准入及履约条件的，予以恢复相关服务权限。

第四十九条  停业与退出衔接。定点机构自愿中止、解除协议或不再续签协议的，应提前3个月向辖区医疗保障经办机构提交申请，妥善做好参保人员服务转接、档案移交、费用清算等工作，保障服务连续不中断。

第六章  监督管理

第五十条  行政监督职责。医疗保障行政部门对医疗保障经办机构定点准入、协议管理、费用拨付、内控建设等工作实施全程监督指导；通过实地检查、随机抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点长护服务机构协议履行情况、长期护理保险基金使用情况、长护服务行为、购买涉及长期护理保险基金使用的第三方服务等进行监督。

第五十一条  跨部门协同监管。医疗保障行政部门根据需要，可以联合相关部门开展联合执法检查，建立综合监管工作机制，形成监管合力，协调解决监管难点问题。

第五十二条  违规处置报备管理。医疗保障经办机构查实定点机构重大违约、违规行为，拟采取中止、解除协议、限制从业等处置措施的，应及时上报同级医疗保障行政部门。医疗保障行政部门对各类违规违约问题实行闭环监管，督促医疗保障经办机构依规落实处置措施。

第五十三条  社会监督机制。建立健全社会监督机制。畅通投诉举报渠道，公开举报电话和邮箱。可通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员、信用管理等方式对定点长护服务机构进行社会监督。

第七章  附  则

第五十四条  机构扶持与采购机制。鼓励现有的基层医疗机构（或养老机构、医养结合机构）设立长护定点服务机构，根据服务需要，逐步按政府采购法招标采购第三方长护定点服务机构。

第五十五条  解释权限与施行日期。本实施细则由景德镇市医疗保障局负责解释，自印发之日起施行。国家、省后续出台新政策规定的，从其规定。

附件：景德镇长期护理保险定点护理服务机构申请表

附件

景德镇市长期护理保险定点护理服务机构申请表

申请单位名称（盖章）：                                    申请时间：     年    月    日

景德镇市长期护理保险失能等级评估机构定点管理实施细则（试行）

第一章  总  则

第一条  制定目的与依据。为规范全市长期护理保险失能等级评估机构定点准入、日常监管、考核退出全流程管理，保障失能等级评估工作客观公正、规范有序开展，切实维护参保人员合法权益和医保基金安全，根据《长期护理保险失能等级评估机构定点管理办法（试行）》（医保发〔2024〕13号）及省、市相关政策规定，结合我市实际，制定本细则。

第二条  适用范围。本细则适用于本市行政区域内申请并纳入长期护理保险定点管理的失能等级评估机构（以下简称“定点长护评估机构”）。依托医疗机构、养老机构、劳动能力鉴定机构、商业保险机构设立评估主体开展失能评估业务的，参照本细则执行。

第三条  职责划分：

（一）市医保行政部门。负责全市定点长护评估机构管理政策的制定和调整，在申请受理、审核确定、协议订立、协议履行等环节对医疗保障经办机构和定点长护评估机构进行监督和指导。

（二）市医保经办机构。负责制定全市统一的定点服务协议；牵头组织定点准入评审、业务规范指导、全市评估人员库管理；统筹指导各县（市、区）医保经办机构开展日常履约管理。

（三）各县（市、区）医保行政部门。负责对同级医疗保障经办机构和辖区内定点长护评估机构进行监督和指导。

（四）各县（市、区）医保经办机构。负责辖区内定点申请受理、资料初审、协议签订、日常巡查、费用结算、履约考核及日常动态管理等工作。

第四条  定点总量调控。全市定点长护评估机构实行总量调控、动态调整。市医保行政部门统筹全市定点评估资源布局，综合考量参保人数、失能人员现状及预测规模、服务半径、经办管理能力、评估业务负荷等因素，合理规划机构数量，保障评估服务可及，可参考每10万名长护险参保人员配备1家定点评估机构开展布局研判。当全市入库评估人员总量达到服务承载测算参考规模后，从严控制新增定点评估机构，但县域存在评估服务供给空白的除外。所有评估人员统一纳入全市评估人员库实行全职在岗管理，不得跨机构重复备案、重复执业。

第五条  管理原则与执业隔离。定点长护评估机构管理坚持总量调控、公平择优、权责对等、动态监管的原则。定点长护评估机构应当严格执行执业隔离制度，不得同步承接长期护理定点护理服务业务，不得承担长期护理保险经办业务。

第二章  定点准入条件与申报

第六条  定点准入条件。申请长期护理保险失能等级评估定点资质的机构，应当同时具备以下条件：

（一）主体资质合规。依法依规登记注册，经营范围包含失能评估相关业务，机构连续正常运营满3个月。鼓励支持发展独立的长护险评估机构，暂不具备实施条件的，可依托医疗机构、劳动能力鉴定机构、商业保险机构等实施评估。随制度健全完善，逐步向独立的长护险评估机构实施评估形式过渡。

（二）人员配置达标。配备适配评估工作的专业人员队伍，在岗专职评估人员总数不少于6人，其中评估专家不少于3名。评估员、评估专家的专业资质、从业年限、培训考核、执业管理等全部要求，严格按照《景德镇市长期护理保险失能等级评估实施细则（试行）》相关规定执行。机构另配专职管理人员、信息化运维专职人员各不少于1名。

（三）场地设备达标。拥有固定合法的办公及评估场所，自有场地提供产权证明，租赁场地剩余租赁期限不少于2年，配齐现场评估、音视频采集、档案存放等配套设施设备，满足评估全程留痕工作要求。

（四）信息化达标。具备使用全国统一的医疗保障信息平台长期护理保险相关功能模块的条件，并按照全国统一接口规范完成系统对接；规范开展医保业务编码动态维护、贯标应用，完整、实时上传全部评估业务数据，实现业务全流程留痕、数据全程可追溯，主动接受医保部门智能监控与核查。

（五）制度体系健全。建立健全符合评估服务协议要求的服务管理、财务管理、信息统计、内控质控、档案管理等内部管理制度。

（六）符合法律法规、国家及省、市医疗保障行政部门规定的其他条件。

第七条  不予受理情形。申请机构存在下列情形之一的，不予受理定点申请：

（一）采取伪造、篡改申报材料等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

（二）处于违规解约限制期、行政处罚未履行完毕的；

（三）法定代表人、实际控制人被列入严重失信主体名单的；

（四）已从事长期护理保险护理服务或经办业务，未完成业务剥离的；

（五）从业人员存在严重行业不良信用记录，或拒不执行回避制度的；

（六）设立分支机构未单独履行定点申请，拟共用总部定点资质的；

（七）其他不符合定点准入规定的情形。

第八条  申报渠道及材料清单。评估机构可自愿向注册地所属县（市、区）医保经办机构提交定点申请，所有申报材料应加盖申请机构公章，具体包括：

（一）主体材料：定点申请表、法人登记证照（营业执照/事业单位法人证书/民办非企业登记证书，医疗机构同步提供《医疗机构执业许可证》），法定代表人（实际控制人）身份证件、失信情况承诺书；

（二）场地材料：经营场所产权证明或有效期内房屋租赁合同；

（三）人员材料：从业人员花名册、执业资质证书、劳动合同及在岗佐证材料；

（四）信息化材料：具备全国统一的医疗保障信息平台长期护理保险相关功能模块对接条件的情况说明，或按全国统一接口规范完成系统对接的承诺书；  

（五）制度材料：全套内部管理制度汇编；

（六）运营材料：机构连续正常运营满3个月的佐证材料。

第九条  定点确定程序。

（一）属地初审。各级医保经办机构自收到申请之日起5个工作日内完成初审，材料不全的一次性告知补正，不符合条件的即时告知并说明理由。

（二）市级评审。初审合格的，由市医保经办机构组建单数且不少于5人的评审小组（涵盖长护管理、养老服务、医药卫生、财务、信息技术等专业人员），通过书面审核、现场勘验、集体评议等方式开展综合评审，整体评审时限不超过3个月，审核不通过的书面告知不予定点理由。

（三）备案公示。评审结果报同级医保行政部门备案，并对拟定点机构名单公示，公示期不少于5个工作日。

（四）签约备案。公示无异议的，由市医疗保障经办机构统一或委托属地医保经办机构与其签订定点服务协议，并向同级医保行政部门备案；逾期无正当理由未签约的，视为自动放弃定点资格。对公示期间收到异议的，由经办机构组织核查并依规处置。

（五）结果公布。协议签订完成后，由市医保经办机构统一向社会公布定点长护评估机构名单，主动接受社会监督。定点机构发生协议中止、终止、解除、重大信息变更等情况的，及时更新公示信息。

第十条  服务协议管理。定点服务协议由市医保经办机构统一制定，协议有效期一般为1年。协议应当明确双方权利义务、评估服务规范、费用结算标准、质控管理要求、协议中止、终止、解除、违约责任及争议处理等内容。协议期满需要续签的，定点机构应提前3个月提交续签申请，由医保经办机构结合年度考核及履约情况确定是否续签。

第三章  运行规范管理

第十一条  评估质控管理。定点长护评估机构应当严格执行双人现场评估制度，每次现场评估配备不少于2名评估人员，其中至少1名评估专家；对标准界定模糊、病情复杂、存在争议的疑难评估案例，应当组织不少于2名不同评估专家开展集体合议研判，并完整留存合议全流程记录；同时建立健全内部质量控制台账，常态化开展评估工作自评自查与质量管控，确保评估工作全程合规、结论客观公正。严格遵守办理时限要求，评估结论书原则上自申请受理之日起30个工作日内送达评估对象。

第十二条  人员动态管理。评估人员发生增减、离岗、变更等异动情况的，机构应当在3个工作日内向属地医疗保障经办机构书面报备。在岗专职评估人员数量达不到本细则配置标准的，医保经办机构暂停受理该机构新增评估业务，下达整改通知，整改期限3个月；逾期仍未整改到位的，依规采取中止协议、解除定点等处置措施。全体评估从业人员应当按市级医保部门统一安排参加年度继续教育，不得同时在两家及以上定点长护评估机构执业。

第十三条  结算资料管理。评估服务收费、费用结算严格按照定点服务协议约定执行，定点机构应当按规范及时、准确、完整报送结算资料，配合经办机构开展费用审核。

第十四条  档案规范管理。定点长护评估机构实行评估档案纸质、电子双存档管理，档案保管期限自评估结论出具之日起不少于10年。定点服务协议终止前30日，机构应整理归集全部评估案卷、质控台账、合议记录等资料，完整移交属地医保经办机构归档管理。

第十五条  数据报送与信息保密。定点机构应当按要求及时报送业务开展、人员变动、机构变更等相关数据，不得迟报、漏报、错报。严格落实信息安全和隐私保护规定，未经参保人授权或医保经办机构书面许可，不得泄露、传播参保人员个人信息及评估资料。

第十六条  标准化执业管理。定点长护评估机构应当使用全国统一的医疗保障信息平台长期护理保险失能等级评估相关功能模块及长期护理保险统一信息业务编码，做好机构、人员编码动态维护与贯标应用；按规范实时上传全部评估业务数据，严格执行国家统一失能等级评估标准，保障评估全流程标准化、规范化开展。

第十七条  执业范围规范。取得本市定点资质的评估机构，可在全市行政辖区内开展失能等级评估业务。

第十八条  配合监督检查义务。定点长护评估机构应当自觉遵守法律法规及医保相关政策规范，主动配合医保行政部门、经办机构开展质量检查、费用稽核、考核评价、投诉核查等监管工作，如实提供相关资料，不得拒绝、阻挠、隐瞒。

第四章  协议中止、终止与解除

第十九条  协议中止。定点长护评估机构存在评估质量整改不到位、人员缺编失配、档案管理严重不规范、有效投诉较多等履约问题的，医疗保障经办机构可中止服务协议、暂停费用结算，整改期限最长不超过180日。机构完成整改后，应当主动向属地医疗保障经办机构申请复验；逾期未完成整改、整改复验不合格或逾期未申请复验的，服务协议自动终止。在岗护理人员达不到本细则配置标准的，医保经办机构暂停新增护理服务对象，下达整改通知，整改期限3个月；逾期仍未整改到位的，依规中止服务协议。

第二十条  协议自动终止。定点机构出现机构整体迁出本市、执业证照被注销或吊销、主动书面申请退出并获批等情形的，定点服务协议自动终止。

第二十一条  协议单方解除与失信约束。定点机构存在出具虚假评估结论、恶意泄露参保人员隐私信息、拒不落实监管整改、违规兼职且拒不整改等严重违约情形的，医疗保障经办机构拟作出中止、解除协议决定前，应当书面告知机构违规事实、政策依据及拟处理结果，保障机构陈述、申辩权利；结合申辩情况依法作出处置。自协议解除之日起3年内不予受理其定点重新申报。经办机构作出协议中止、终止、解除处理的，应当按规定向同级医疗保障行政部门报备。

第二十二条  信息变更管理。定点长护评估机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、经营范围、机构性质等重大信息发生变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向所在县（市、区）医疗保障经办机构提出变更申请。其他一般信息变更应及时书面告知。信息变更后，定点长护评估机构不符合本实施细则要求的，依规中止或解除服务协议，并同步更新对外公示信息。

第二十三条  自愿退出管理。定点长护评估机构自愿申请退出定点的，应当提前3个月向属地医保经办机构提交书面退出申请，妥善办结在办评估业务，完整移交全部档案资料后，依规办理协议终止手续。

第二十四条  定点标识管理。定点长护评估机构应当按照全市统一制式，在经营场所醒目位置悬挂长护保险定点标识，妥善保管、规范使用，严禁伪造、涂改、出借、转让。

第五章  监督管理

第二十五条  行政监督。市、县两级医保行政部门通过实地检查、随机抽查、智能监控等方式，对经办机构协议管理、定点机构执业服务情况开展常态化监督。对违规违约行为，督促经办机构依规处置；涉嫌违法违规的，依法依规处理；涉嫌犯罪的，移送司法机关。

第二十六条  经办管理。医保经办机构应当强化日常履约管理，依托日常巡查、质量稽核、投诉核查、智能监测等方式，重点核查评估程序规范性、结论准确性、档案完整性、问题整改落实情况，核查结果与费用结算、协议续签、定点存续资格挂钩。

第二十七条  抽查复核机制。建立常态化评估结论抽查复核、参保对象回访核查机制，对抽查发现的不规范评估、错误评估等问题，依规追责问责并督促限期整改。

第二十八条  社会监督。健全社会监督体系，公开投诉举报电话、邮箱，通过满意度评价、第三方评估、聘请社会监督员等方式，广泛接受社会监督，及时处置群众投诉举报和问题线索。

第六章  附 则

第二十九条  我市长期护理保险制度实施初期暂无存量定点长护评估机构的，首轮定点申报评审工作由市医保经办机构牵头组织、市医保行政部门监督指导；后续根据服务需求，可按政府采购相关规定确定定点评估服务主体。

第三十条  本细则由景德镇市医疗保障局负责解释。国家、省后续出台新政策规定的，从其规定。

第三十一条  本细则自印发之日起施行。

附件：景德镇市长期护理保险定点失能等级评估机构申请表

附件

景德镇市长期护理保险

定点失能等级评估机构申请表

申请单位名称（盖章）：                                   申请时间：     年   月   日