各县（市、区）人民政府，市政府各部门，市直有关单位：

《景德镇市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

2020年4月14日

（此件主动公开）

景德镇市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则

第一章  总则

第一条  根据《中华人民共和国社会保险法》《江西省人民政府办公厅关于印发江西省生育保险和职工基本医疗保险合并实施办法的通知》《江西省女职工劳动保护特别规定》和《江西省人口与计划生育条例》，结合《景德镇市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》及我市实际，制定本实施细则。

第二条  生育保险和职工基本医疗保险（以下统称两项保险）合并实施遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体要求。

第三条  两项保险合并实施后，实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。

第二章  参保登记

第四条  本市统筹区域内的企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户（以下统称用人单位）及其在职职工和有意愿的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员参加职工基本医疗保险时同步参加生育保险。

第三章  基金征缴和管理

第五条  两项保险合并实施后，生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，统一征缴，按照用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和确定新的用人单位职工医疗保险费率，即用人单位按本单位上年度全部在职职工工资总额的7.3%（含原生育保险费率0.8%）和全部退休费总额的6.5%缴纳基本医疗保险费，个人不缴纳生育保险费。合并后，在职职工的职工基本医疗保险个人缴费费率仍为2%，退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

第六条  无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业等人员自愿参加生育保险和职工基本医疗保险的，以参保地上年度在岗职工月平均工资为缴费基数，个人按照职工基本医疗保险缴费费率8.5%和生育保险缴费费率0.8%的合并费率9.3%缴费。

第七条  两项保险合并实施前，参保单位和个人欠缴职工基本医疗保险费或生育保险费的，按原相关补缴规定执行，补缴后视同连续缴费。合并实施后，职工基本医疗保险和生育保险参保缴费年限分别合并计算。

第八条  各参保单位应按时足额缴纳职工医疗保险(含生育保险）费，对逾期未缴纳职工医疗保险费的，暂停其单位职工的医疗、生育保险各项待遇，欠缴期间发生的生育医疗费用不予支付。

第九条  两项保险合并后，严格执行社会保险基金财务制度，基金仅设职工基本医疗保险基金收入账户，不再单列生育保险基金收入，在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育保险待遇支出科目。

第十条  按照收支平衡的原则，将根据基金支出情况和医疗、生育待遇的需求，建立费率确定和动态调整机制，防范风险转嫁，实现制度可持续发展。

第四章  生育保险待遇

第十一条  生育保险待遇包括《中华人民共和国社会保险法》《江西省女职工劳动保护特别规定》规定的生育医疗费用和生育津贴，所需资金从职工基本医疗保险基金中支付。

1．生育医疗费用。

因生育发生的医疗费用，含从怀孕至分娩住院期间所需的检查费、接生费、手术费、住院费和药费等费用以及生育出院后3个月内因生育引起的疾病的医疗费，以及实施计划生育避孕节育情况检查、实施避孕节育手术以及符合生育政策实施复通手术所需的医疗费用。不含人工授精、试管婴儿等辅助生殖项目，不育（孕）症、性功能障碍的治疗项目，按规定免费的计划生育技术服务项目，各种科研性、临床验证性的生育医疗项目，以及因生育医疗事故发生的医疗费用。

2．生育津贴。

生育津贴为参保职工在规定的产假及计划生育手术假期期间获得的工资性补偿。生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发；以个人身份参保的，生育津贴按照本人上年度生育保险月平均缴费基数计发。生育津贴支付期限按照《江西省人口与计划生育条例》《江西省女职工劳动保护特别规定》等规定的产假期限执行。

（1）正常分娩的，按规定享受九十八天生育津贴；

（2）符合《江西省人口与计划生育条例》规定生育的，除享受第一项外，增加六十天生育津贴；

（3）难产或实施剖宫产手术分娩的，增加十五天生育津贴；

（4）生育多胞胎的，每多生育一个婴儿，增加十五天生育津贴；

（5）怀孕不满三个月流产的，享受二十五天生育津贴；

（6）怀孕满三个月不满七个月流产的，享受四十二天生育津贴；

（7）怀孕满七个月以上终止妊娠的，享受九十八天生育津贴；

（8）放置宫内节育器的，享受三天生育津贴；

（9）取出宫内节育器的，享受一天生育津贴；

（10）结扎或复通输卵管的，享受二十一天生育津贴。

生育津贴由医疗保险经办机构按照规定拨付给用人单位，自愿参保的灵活就业人员直接发放给个人。用人单位按规定发放工资且工资标准高于或等于生育津贴计发标准的，职工不再领取生育津贴；用人单位按规定发放工资但工资标准低于生育津贴计发标准的，差额部分由用人单位予以补足；用人单位未按照规定发放工资的，生育津贴由用人单位发放给职工个人，不得截留挪用。

3．待遇享受条件。

两项保险合并实施后，自参保缴费三十日后，女职工和男职工未就业配偶享受生育医疗费用待遇；男职工未就业配偶参加居民医保的，其生育医疗费用由职工医保基金按规定支付，不得在居民医保基金中重复报销。

参保女职工连续缴费至生育时满一年以上（含合并实施前的生育保险缴费时限）且生育后处于正常缴费状态的，享受生育津贴待遇。男职工未就业配偶不享受生育津贴待遇。

参保职工退休后生育的，可继续享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴待遇。

第十二条  对两险合并前连续缴纳医疗保险费一年以上，因破产、兼并、出售、租赁等原因导致失业的企业参保女职工和参保男职工未就业配偶，转入失业之日起继续享受基本医疗保险待遇期间，生育医疗费用按规定在医疗保险基金中支付，不享受生育津贴。

第十三条  参保女职工和参保男职工未就业配偶发生异位妊娠及生育并发症的住院医疗费用，按职工基本医疗保险规定享受相关医疗待遇。

第五章  医疗服务管理

第十四条  医疗保障部门负责做好全市生育保险和职工基本医疗保险待遇保障和基金支付管理工作；财政部门负责将医保经办机构的经办管理经费列入同级财政预算并做好医保基金监督管理工作；卫生健康部门负责有关计划生育政策落实和定点医疗机构按规定执行两项保险合并实施政策的监督管理工作；税务部门负责两项保险合并实施后有关基金征缴工作。

第十五条  生育就医实行定点医疗机构管理，在非城镇职工基本医疗保险定点医疗机构发生的生育医疗费用，基金不予支付。

第十六条  参保女职工和参保男职工未就业配偶可持社会保障卡在基本医疗保险定点医疗机构实行生育保险直接结算。发生的符合规定的生育医疗费用，经统筹基金报销后，个人自付部分，可以使用职工基本医疗保险个人账户支付。其中，门诊发生的符合规定的生育医疗费用实行按定额方式纳入统筹基金支付；住院发生的符合规定的生育医疗费用，执行职工基本医疗保险的起付标准、报销比例、年度最高支付限额等有关规定。异地发生的生育住院费用参照职工基本医疗保险异地就医报销政策进行支付。

第十七条  将生育医疗费用纳入医保支付方式改革范围，医疗保险经办机构与定点医疗机构实行医疗费用按定额标准支付方式结算。（各定额标准见附件）

第十八条  深入推进生育保险领域“放管服”改革，进一步提升生育保险便民服务水平，取消职工享受生育医疗待遇前需到经办机构申请备案手续，取消（再）生育服务证和婴儿出生医学证明材料，通过部门间公共信息共享，提供生育信息查询服务。

第六章  监督管理

第十九条  用人单位应严格遵守生育保险有关规定，自觉接受监督。凡有虚报、冒领生育保险待遇的，一经查实，医疗保险经办机构应全部追回，并由医疗保障部门按照《社会保险法》予以处罚。

第二十条  用人单位截留或克扣职工生育津贴、生育医疗费，经调查属实的，由医疗保障部门责令限期支付，对职工造成损害的，单位应承担赔偿责任。

第二十一条  医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由医疗保障部门责令改正，给医保基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担相应责任：

（一）未履行医疗保险法定责任的；

（二）克扣或者拒不按时支付生育保险待遇的；

（三）篡改缴费记录、享受医疗生育保险待遇记录数据、个人权益记录的；

（四）违反其他法律法规行为的。

第七章  附则

第二十二条  两项保险合并实施后，原职工基本医疗保险待遇政策不变。

第二十三条  本市原职工生育保险政策规定与本细则不一致的，按本细则规定执行。

第二十四条  本实施细则自2020年1月1日起执行。

附件：景德镇市职工生育医疗费用定额结算标准表