一、政策实施的背景

深化医疗保障制度改革，健全完善保障机制，是党和政府高度重视的民生大事，是促进人民身体健康的基础条件和重要保障。2021年，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，明确建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制，同年底，省政府办公厅印发实施意见（赣府厅发〔2021〕47号），对加快我省医疗保障重点领域和关键环节改革，进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，完善职工医保参保人员门诊保障机制，切实减轻医疗费用负担等方面，提出了具体措施，明确了“将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制”的改革任务。

为贯彻落实好国家、省政府决策部署，在国家、省相关文件的框架内，结合我市实际，坚持目标导向、问题导向、结果导向，通过广泛听取意见，全面分析研判，市政府办公室制定出台了景德镇市的实施细则，明确实施细则自2023年1月1日起施行。

政策实施后，有利于健全完善多层次医疗保障制度体系，促进医疗资源合理分布，也将有效提升参保人普通门诊保障水平，提高个人账户使用效益，并促进医疗资源合理分布，推动形成小病、常见病在基层医疗机构诊疗的合理就医格局，提升广大参保群众获得感。

二、政策主要内容

（一）明确了保障对象。将在我市参加职工医保的在职职工、退休人员、灵活就业人员和由财政资助关破改及困难企业参加职工医保的在职人员和退休人员等，全部纳入保障范围，实现全覆盖。

（二）新增了普通门诊保障。对参保人员在医保定点医疗机构门诊就医，产生符合医保规定的政策范围内医疗费用给予报销。在一个自然年度内，普通门诊统筹的起付线为600元；政策范围内支付比例按照医疗机构等级设置为：一级及以下60％、二级55　％、三级50％；最高支付限额1800元。在此基础上，提高退休人员普通门诊保障待遇，享受职工医保退休待遇的人员支付比例提高5个百分点，即：一级及以下65％、二级60　％、三级55％，年度最高支付限额提高至2000元。通过差异化的报销政策，既引导参保人员常见病多发病在市县解决，头疼脑热等小病在社区解决，又对门诊费用较高的老年人等群体，提供了更加有力的保障。

（三）提升个人账户使用效益。

一是调整个人账户计入办法。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2％，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；灵活就业人员个人账户计入水平为本人参保缴费基数的2％。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为根据赣府厅发〔2021〕47号文件实施改革当年全省基本养老金平均水平的2.5％。

二是规范个人账户使用渠道。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。2023年底前，实现可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；允许用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

三是明确个人账户转移接续措施。职工医保关系迁移到其他统筹地区的，个人账户随其医疗保险关系转移划转；个人账户余额无法转移划转的、参保人员死亡的，可申请一次性清退。

三、抓好政策的落地实施

政策的实施，将进一步健全职工医保制度，增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，减轻参保人员门诊医疗费用的负担。市医疗保障局将严格按照市委、市政府的要求，健全工作机制，强化组织领导，确保政策平稳有序落实落地，按期完成各项任务。