程幸委员：

你提出的关于老百姓重大疾病、罕见病就医及社会医疗保障问题的建议现答复如下：

一、关于有些罕见病没有纳入医保范畴的问题

根据《江西省门诊慢性病、特殊病医疗保障管理办法》（赣医保字〔2023〕29号）、《江西省门诊慢性病、特殊病病种目录》和《江西省门诊慢性病、特殊病认定标准》（赣医保字〔2023〕40号）文件精神，结合我市实际，我局印发了《景德镇市门诊慢性病、特殊病病种目录》和《景德镇市门诊慢性病、特殊病认定标准》（景医保字〔2023〕80号）通知。一是明确了待遇享受。Ⅰ类门诊慢特病参保人员在门诊发生的政策范围内医疗费用不设起付线，报销比例和年度基金最高支付限额按就诊医疗机构住院待遇执行。Ⅱ类门诊慢特病参保人员在门诊发生的政策范围内医疗费用不设起付线，报销比例按照就诊医疗机构住院报销比例执行。二是明确Ⅱ类门诊慢特病多病种年度支付限额。城镇职工办理了多个Ⅱ类门诊慢特病的，年度基金最高支付限额8000元。城乡居民办理了多个Ⅱ类门诊慢特病的，年度基金最高支付限额6000元。目前景德镇市门诊慢性病、特殊病病种目录职工为36种，居民为38种，较之前职工增加了17种、居民增加了9种，更大范围的保障了我市慢特病患者。

二、建议提高报销比例的问题

（一）建立普通门诊统筹制度。一是建立职工门诊统筹制度，2021年，江西省人民政府办公厅印发了《关于建立健全江西省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（赣府厅发〔2021〕47号）文件，增强门诊共济保障功能。全面建成覆盖职工医保全体参保人员的普通门诊统筹制度。一个自然年度内，普通门诊统筹的起付线为300元；政策范围内支付比例按照医疗机构等级设置为：一级及以下65%、二级60%、55%；最高支付限额2000元。享受职工医保退休待遇的人员支付比例提高5个百分点，年度最高支付限额提高至3000元。二是实行城乡居民普通门诊统筹制度，参保人员在一级及以下定点医疗机构普通门诊发生的政策范围内费用由门诊统筹基金按照65%的比例支付。在县中医院门诊接受中医药治疗的政策范围内医疗费用，按50%的比例支付。普通门诊统筹支付不设起付线，年度最高支付限额为300元。

（二）统一住院医疗待遇。一是统一职工住院待遇，根据《江西省人民政府办公厅关于统一规范职工基本医疗保险和大病保险政策的实施意见》（赣府厅发〔2020〕35号）文件精神，结合我市实际，印发了《景德镇统一规范职工基本医疗保险和大病保险政策实施方案》（景府办〔2021〕7号）通知，一个自然年度内，参保人员（含职工、退休人员、灵活就业人员）只需要负担三次住院医疗费用起付线，第四次起不设起付线。报销比例为一级及以下医院95%、二级医院90%、三级医院85%。二是统一城乡居民住院待遇，根据《景德镇市人民政府关于印发景德镇市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》（景府厅发〔2023〕10号）文件规定，参保人员在定点医疗机构住院治疗，政策范围内的医疗费用实行按次结算，起付标准：一级及以下定点医疗机构100元/次；二级医疗机构400元/次；三级医疗机构600元/次。报销比例为：一级及以下定点医疗机构90%；二级医疗机构80%；三级医疗机构60%。

（三）统一大病保险待遇。一是统一职工大病保险待遇，参保人员发生的超过职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额（10万元），且符合职工基本医疗保险支付范围（含门诊特殊慢性病）的医疗费用，由大病保险基金按90%的比例支付。大病保险基金年度最高支付限额为40万元，与职工基本医疗保险合并计算年度最高支付限额为50万元。二是统一城乡居民大病保险待遇，大病保险起付线为我市上年度城乡居民人均可支配收入的50%。起付线以上（不含本数）部分大病保险按60%支付。大病保险年度最高支付额度为25万元，特困人员、孤儿、低保对象、返贫致贫人口实施大病保险倾斜保障政策，起付线降低50%，报销比例提高5%，取消年度最高支付限额。

三、异地就医相关政策

目前，我市职工居民在省内无异地，无需备案即可一站式结算。一是职工省外就医报销政策。跨省异地长期居住报销比例同我市：一级及以下医院95%、二级医院90%、三级医院85%。异地转诊、其他临时外出就医人员报销政策：政策范围内个人医疗费用先行自付10%，再按医院等级比例报销，一级及以下医院95%、二级医院90%、三级医院85%。二是居民省外就医报销政策。跨省异地长期居住报销比例同我市：一级及以下定点医疗机构90%；二级医疗机构80%；三级医疗机构60%。异地转诊其他临时外出就医人员报销政策：政策范围内个人医疗费用先行自付10%，再按医院等级比例报销，一级及以下定点医疗机构90%；二级医疗机构80%；三级医疗机构60%。其他临时外出就医人员：政策范围内个人医疗费用先行自付20%，再按医院等级比例报销，一级及以下定点医疗机构90%；二级医疗机构80%；三级医疗机构60%。

                                           景德镇市医疗保障局

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