关于印发《景德镇市医疗保障局首违轻微免罚清单2022版(试行)》的通知

各县(市、区)医疗保障局,市医疗保险基金管理中心:

为进一步规范执法行为,打造法治化营商环境,激发市场主体高质量发展的内生动力,江西省景德镇市医疗保障局根据江西省医疗保障局办公室印发的《江西省医疗保障基金监管行政处罚裁量权实施细则(试行)》(赣医保办发〔2021〕23号)以及《医疗保障基金使用监督管理条例》要求,结合我市实际制订了《景德镇市医疗保障局首违轻微免罚清单2022版(试行)》。现就相关工作做以下要求,请各县(市、区)医疗保障局、市医疗保险基金管理中心认真结合清单安排,一并抓好贯彻落实。

一、提高思想认识,强化责任担当。认识“首违轻微免罚”制度对促进医药机构高质量发展的重要性,切实规范各类涉企执法检查活动。实施“首违免罚”、“轻微免罚”是细化免予行政处罚法定情形的切实举措,是转变执法理念的有益探索,各级医保部门部门要依法落实。为建设法治政府和服务型政府,推进“首违轻微免罚”制度实施,坚持以打击欺诈骗保为手段,规范医疗服务行为目标,加强医保部门与医疗机构双向沟通,建立基金监督容错机制,畅通反馈渠道,广泛听取医疗机构诉求,对轻微违规行为,实行首违免罚。

二、执法有力度,服务有温度。对违法行为给予行政处罚应综合考虑违法主体的主观过错程度、违法行为的性质、情节和社会危害程度,做到过罚相当。对首次违法且危害后果轻微、违法行为轻微没有造成危害后果的,经教育即时或承诺改正后,依法免予处罚。运用医保智能监管系统广泛开展网上检查,日常发现的异常情况及时通知相关定点医药机构开展自查自纠,切实用好信用约谈、限期整改等手段,督促、指导定点医药机构主动纠错,柔性执法让我市医疗保障领域基金监管工作既有力度又有温度。

三、服务市场主体,推进高质量发展。认真学习“首违轻微免罚”工作制度,全市医疗保障执法检查工作中要认真执行“首违轻微免罚”、“说理式执法”等相关工作制度。建立医保基金监督容错机制,统筹推进优化营商环境各项重点工作。为企业专心生产、谋发展营造良好的营商环境和法治环境,促进全市经济高质量发展。

附件:景德镇市医疗保障局首违轻微免罚清单

景德镇市医疗保障局

2022年11月9日

景德镇市医疗保障局首违轻微免罚清单

序号	违法行为	不予处罚条件	法律依据	备注
1	“定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;造成医保基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理:(一)分解住院、挂床住院;(二)违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;(三)重复收费、超标准收费、分解项目收费;(四)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;(五)为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;(六)将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算;(七)造成医保基金损失的其他违法行为。”	定点医药机构主动自查自纠发现违规医保基金在10万元以下并及时退回的,约谈有关负责人,信用约谈提醒,不予处罚。	《江西省医疗保障局办公室关于印发《江西省医疗保障基金监管行政处罚裁量权实施细则(试行)》的通知》(赣医保办发〔2021〕23号)、《医疗保障基金使用监督管理条例》
2	“定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;造成医保基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理:(一)分解住院、挂床住院;(二)违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;(三)重复收费、超标准收费、分解项目收费;(四)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;(五)为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;(六)将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算;(七)造成医保基金损失的其他违法行为。”	在行政检查中发现的违规行为,同时满足以下情形的,约谈有关负责人,信用约谈提醒,不予处罚:①首次出现;②属于个别人或个别部门行为;③造成医保基金损失在5000元以下;④未发现以骗取医保基金为目的;⑤及时退回。	《江西省医疗保障局办公室关于印发《江西省医疗保障基金监管行政处罚裁量权实施细则(试行)》的通知》(赣医保办发〔2021〕23号)、《医疗保障基金使用监督管理条例》
3	定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;拒不改正的,处1万元以上5万元以下的罚款;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理:(一)未建立医疗保障基金使用内部管理制度,或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作;(二)未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料;(三)未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据;(四)未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息;(五)未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息;(六)除急诊、抢救等特殊情形外,未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务;(七)拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。	初次违法且及时改正的,约谈有关负责人,信用约谈提醒,不予处罚。	《江西省医疗保障局办公室关于印发《江西省医疗保障基金监管行政处罚裁量权实施细则(试行)》的通知》(赣医保办发〔2021〕23号)、《医疗保障基金使用监督管理条例》
4	个人有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正;造成医疗保障基金损失的,责令退回;属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月:(一)将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;(二)重复享受医疗保障待遇;(三)利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。	所使用的违法医保基金均由医保个人账户支付并主动退回和及时改正的,约谈当事人,信用约谈提醒,不予处罚。	《江西省医疗保障局办公室关于印发《江西省医疗保障基金监管行政处罚裁量权实施细则(试行)》的通知》(赣医保办发〔2021〕23号)、《医疗保障基金使用监督管理条例》