为提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力,构建全社会参与医保基金监管的良好氛围。市医疗保障局本期选取了浮梁县16例定点医药机构违规的案例,进行公开。2022年第五期典型案例具体如下:

1.浮梁县医疗保障局对定点零售药店进行专项检查时发现浮梁县聚草堂大药房存在货架上摆放护手霜、蛋白质粉等食品类、妆字类物品及内部管理制度不健全等问题,已约谈药店法人代表,并下发浮梁县医疗保障局责令限期整改通知书。根据优化营商环境相关要求按照首微轻微不罚的工作机制,决定对其不予处罚,立即整改。

2.浮梁县医疗保障局对定点零售药店进行专项检查时发现浮梁县禾青大药房存在货架上摆放苦瓜干等食品类物品及内部管理制度不健全等问题,已约谈药店法人代表,并下发浮梁县医疗保障局责令限期整改通知书。根据优化营商环境相关要求按照首微轻微不罚的工作机制,决定对其不予处罚,立即整改。

3.浮梁县医疗保障局对定点零售药店进行专项检查时发现江西昌盛大药房有限公司浮梁县仁济昌盛店存在内部管理制度不健全、药品进销存系统不够完善等问题,已约谈药店法人代表,并下发浮梁县医疗保障局责令限期整改通知书。根据优化营商环境相关要求按照首微轻微不罚的工作机制,决定对其不予处罚,立即整改。

4.浮梁县中医院根据《江西省医疗保障局 江西省卫生健康委员会关于开展定点医疗机构2021年飞行检查反馈问题依单自查自纠工作的通知》精神和医保相关政策,在全院对2020年以来医用耗材等问题开展了自查自纠发现存在的问题有:收取血液灌流及血液透析滤过的同时收取了血液透析费用、重复收取静脉输液及加组费用、介入耗材数量未按实际收取及介入耗材型号收费错误等违规现象。根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》及《定点医疗机构服务协议书》规定,已主动退回违规医保基金121959元,并立即整改,同时报送书面整改材料。

5.洪源镇方家村卫生室江焕兴,在2021年9月份医保基金审计中发现有使用血塞通、参麦注射液等限制性用药现象,根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》及《定点医疗机构服务协议书》规定,已主动退回违规医保基金1037元,并立即整改,同时报送书面整改材料。

6.鹅湖镇鹅湖村卫生室许文忠,在2021年9月份医保基金审计中发现有使用血塞通注射液等限制性用药等现象,根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》及《定点医疗机构服务协议书》规定,已主动退回违规医保基金461.5元,并立即整改,同时报送书面整改材料。

7.经公桥镇储田村卫生室候金喜,在2021年9月份医保基金审计中发现有使用血塞通、参麦、红花注射液等现象,根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》及《定点医疗机构服务协议书》规定,已主动退回违规医保基金2747.12元,并立即整改,同时报送书面整改材料。

8.浮梁县中医院在2021年9月份医保基金审计中发现有超次数天数收费等现象,根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》及《定点医疗机构服务协议书》规定,已主动退回违规医保基金3952元,并立即整改,同时报送书面整改材料。

9.江村乡卫生院在2021年9月份医保基金审计中发现有使用血塞通、参麦、红花注射液等限制性用药现象,根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》及《定点医疗机构服务协议书》规定,已主动退回违规医保基金1726.72元,并立即整改,同时报送书面整改材料。

10.庄湾乡卫生院在2021年9月份医保基金审计中发现有使用血塞通、参麦、红花注射液等限制性用药现象,根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》及《定点医疗机构服务协议书》规定,已主动退回违规医保基金46406.41元,并立即整改,同时报送书面整改材料。

9.浮梁县中医院按照《关于开展全市定点医药机构规范使用医保基金专项整治工作的通知》,对2020年1月至2022年7月31日医保政策执行情况进行了自查自纠,发现存在入院指征把关不严,低标准入院的现象。根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》及《定点医疗机构服务协议书》规定,已主动退回违规医保基金504元,并立即整改,同时报送书面整改材料。

10.浮梁县金氏正骨医院按照《关于开展全市定点医药机构规范使用医保基金专项整治工作的通知》,对2020年1月至2022年7月31日医保政策执行情况进行了自查自纠,发现存在入院指征把关不严,低标准入院的现象。根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》及《定点医疗机构服务协议书》规定,已主动退回违规医保基金925元,并立即整改,同时报送书面整改材料。

11.浮梁县医疗保障局按照《定点医疗机构服务协议书》规定,会不定期对辖区内定点医疗机构进行日常稽核,经随机抽查蛟潭镇人民医院4月份、7月份约120份病历,发现存在以下现象:超标准收费如快速过敏皮试只限于小儿,实际上每个病人都已收取;重复收费如收取静脉输液同时又收取了精密输液器费用;虚记收费如收取了间接胆红素费用,涉及金额为6011元,已在10月份应拨医保款项里扣除,并要求立即整改。

12.浮梁县医疗保障局按照《定点医疗机构服务协议书》规定,会不定期对辖区内定点医疗机构进行日常稽核,经随机抽查湘湖镇卫生院4月份、7月份约90份病历,发现存在以下现象:虚记收费如收取了间接胆红素费用,涉及金额为455元,已在10月份应拨医保款项里扣除,并要求立即整改。

12.浮梁县医疗保障局按照《定点医疗机构服务协议书》规定,会不定期对辖区内定点医疗机构进行日常稽核,经随机抽查鹅湖镇人民医院4月份、7月份约100份病历,发现存在以下现象:重复收费如收取护理费的同时又收取了生命体征监护费涉及金额为148元,已在10月份应拨医保款项里扣除,并要求立即整改。

13.浮梁县医疗保障局按照《定点医疗机构服务协议书》规定,会不定期对辖区内定点医疗机构进行日常稽核,经随机抽查经公桥卫生院4月份、7月份约60份病历,发现存在以下现象:重复收费如收取床位费同时又收取了留观费用;超标准收费如骨折手法整复术涉及金额为2498元,已在10月份应拨医保款项里扣除,并要求立即整改。

14.浮梁县医疗保障局按照《定点医疗机构服务协议书》规定,会不定期对辖区内定点医疗机构进行日常稽核,经随机抽查新林医院4月份、7月份约100份病历,发现存在以下现象:用药与临床诊断不符合涉及金额为1065.2元,已在10月份应拨医保款项里扣除,并要求立即整改。

15.浮梁县医疗保障局按照《定点医疗机构服务协议书》规定,会不定期对辖区内定点医疗机构进行日常稽核,经随机抽查景航医院人民医院4月份、7月份约120份病历,发现存在以下现象:虚记收费如收取环勺关节整复术涉及金额为4320元,已在10月份应拨医保款项里扣除,并要求立即整改。

    16.浮梁县医疗保障局按照《定点医疗机构服务协议书》规定,会不定期对辖区内定点医疗机构进行日常稽核,发现各个定点医药机构在平常诊疗服务过程中都存在一些不规范行为,根据优化营商环境相关要求按照首微轻微不罚的工作机制,决定对其不予处罚,约谈主要负责人要求立即整改,其中涉及定点零售药店62家,涉及定点医疗机构235家。