市医疗保障局本次选取了乐平市20起定点医药机构违法违规的案例,进行公开。近期还将分期曝光医保基金监管典型案例,提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力,构建全社会参与医保基金监管的良好氛围。2022年第一期典型案例具体如下:

1、2022年8月,经核查乐平市惠康大药店,在定点协议期内将非医保目录内的药品串换成医保药品出售给顾客,串换医保药品,“进销存”不相符,涉及违规基金938.4元,乐平市医疗保障局处理结果如下:依据《社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》和《乐平市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》等相关规定,追回造成损失的医保基金938.4元,并约谈药店负责人限期整改。

2、2022年8月,经核查乐平市众埠百信大药房,存在串换医保药品,“进销存”不相符,涉及违规基金1132.8元,乐平市医疗保障局处理结果如下:依据《社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》和《乐平市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》等相关规定,追回造成损失的医保基金1132.8元,并约谈药店负责人限期整改。

3、2022年7月,经核查乐平市惠兰药店,存在串换医保药品,“进销存”不相符,涉及违规基金933.7元乐平市医疗保障局处理结果如下:依据《社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》和《乐平市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》等相关规定,追回造成损失的医保基金933.7元,并约谈药店负责人限期整改。

4、2022年8月,经核查乐平市健康大药房,存在串换医保药品,“进销存”不相符,涉及违规基金5930.2元,乐平市医疗保障局处理结果如下:依据《社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》和《乐平市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》等相关规定,追回造成损失的医保基金5930.2元,并约谈药店负责人限期整改。

5、2022年7月,经核查乐平市沿沟致中和大药房,存在串换医保药品,“进销存”不相符,涉及违规基金2295.2元,乐平市医疗保障局处理结果如下:依据《社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》和《乐平市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》等相关规定,追回造成损失的医保基金2295.2元,并约谈药店负责人限期整改。

6、2022年8月,经核查乐平市一通大药房,存在串换医保药品,“进销存”不相符,涉及违规基金1113.6元,乐平市医疗保障局处理结果如下:依据《社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》和《乐平市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》等相关规定,追回造成损失的医保基金1113.6元,并约谈药店负责人限期整改。

7、2022年8月,经核查乐平市老百姓健康药房长寿路店,存在串换医保药品,“进销存”不相符,涉及违规基金919.4元,乐平市医疗保障局处理结果如下:依据《社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》和《乐平市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》等相关规定,追回造成损失的医保基金919.4元,并约谈药店负责人限期整改。

8、2022年7月,经核查乐平市黄庆仁栈华氏大药房有限公司乐平总店,存在串换医保药品,“进销存”不相符,涉及违规基金3350.7元,乐平市医疗保障局处理结果如下:依据《社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》和《乐平市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》等相关规定,追回造成损失的医保基金3350.7元,并约谈药店负责人限期整改。

9、乐平市医疗保障局联合市场监督管理局对乐平市顺康大药房进行专项检查。要求药店对照定点零售药店专项检查典型问题清单自查自纠,该药店自查自纠存在:未建立医保内部管理制度、串换药品、进销存不符。自查自纠主动退回医保基金600元。并书写整改报告递交医疗保障局。

10、乐平市医疗保障局联合市场监督管理局对乐平市老百姓大药房凤凰路店进行专项检查。要求药店对照定点零售药店专项检查典型问题清单自查自纠,该药店自查自纠存在:未建立医保内部管理制度、串换药品、进销存不符、中药饮片未按规定传送数据。自查自纠主动退回医保基金628元。并书写整改报告递交医疗保障局。

11、乐平市医疗保障局联合市场监督管理局对乐平市福泰大药房进行专项检查。要求药店对照定点零售药店专项检查典型问题清单自查自纠,该药店自查自纠存在:药品与非药品混放、未建立医保内部管理制度、串换药品、进销存不符、未按医保规定传送数据。自查自纠主动退回医保基金400元。并书写整改报告递交医疗保障局。

12、乐平市医疗保障局联合市场监督管理局对乐平市佳乐大药房进行专项检查。要求药店对照定点零售药店专项检查典型问题清单自查自纠,该药店自查自纠存在:未建立医保内部管理制度、串换药品、进销存不符、未按医保规定传送数据。自查自纠主动退回医保基金560元。并书写整改报告递交医疗保障局。

13、乐平市医疗保障局联合市场监督管理局对乐平市时珍大药房进行专项检查。要求药店对照定点零售药店专项检查典型问题清单自查自纠,该药店自查自纠存在:串换药品、进销存不符、药品陈列摆放不规范、药品与非药品混放。自查自纠主动退回医保基金525元。并书写整改报告递交医疗保障局。

14、乐平市医疗保障局联合市场监督管理局对乐平市顺康大药房(珠海路店)进行专项检查。要求药店对照定点零售药店专项检查典型问题清单自查自纠,该药店自查自纠存在:未建立医保内部管理制度、串换药品、进销存不符、未按医保规定传送数据。自查自纠主动退回医保基金600元。并书写整改报告递交医疗保障局。

15、乐平市医疗保障局联合市场监督管理局对鹰潭市昌盛大药房连锁有限公司珠海中路店进行专项检查。要求药店对照定点零售药店专项检查典型问题清单自查自纠,该药店自查自纠存在:未建立医保内部管理制度、串换药品、进销存不符、营业场所地面直接放置了药品。自查自纠主动退回医保基金1000元。并书写整改报告递交医疗保障局。

16、乐平市医疗保障局联合市场监督管理局对乐平市顺康大药房翥山东路店进行专项检查。要求药店对照定点零售药店专项检查典型问题清单自查自纠,该药店自查自纠存在:串换药品、进销存不符、未按医保规定传送数据、药品陈列摆放不规范。自查自纠主动退回医保基金600元。并书写整改报告递交医疗保障局。

17、乐平市医疗保障局联合市场监督管理局对乐平市老百姓大药房进行专项检查。要求药店对照定点零售药店专项检查典型问题清单自查自纠,该药店自查自纠存在:串换药品、进销存不符、未按医保规定传送数据。自查自纠主动退回医保基金406元。并书写整改报告递交医疗保障局。

18、乐平市医疗保障局联合市场监督管理局对乐平市老百姓健康药房民康药进行专项检查。要求药店对照定点零售药店专项检查典型问题清单自查自纠,该药店自查自纠存在:未建立医保内部管理制度、串换药品、进销存不符、部分医疗器械未存放在器械专柜。自查自纠主动退回医保基金670元。并书写整改报告递交医疗保障局。

19、乐平市医疗保障局日常稽查乐平市开开心大药房,在检查过程中发现该药房存在:未建立医保内部管理制度,未粘贴打击欺诈骗保海报。当场约谈药店法人,并发乐平市医疗保障局《不予行政处罚决定书》和《责令(限期)改正通知书》。根据优化营商环境相关要求,推进包容审慎监管的工作机制,决定对其不予处罚,立即整改。

20、乐平市医疗保障局日常稽查乐平市老百姓健康药房民康店,在检查过程中发现该药房存在:未建立医保内部管理制度,未粘贴打击欺诈骗保海报。当场约谈药店法人,并发乐平市医疗保障局《不予行政处罚决定书》和《责令(限期)改正通知书》。根据优化营商环境相关要求,推进包容审慎监管的工作机制,决定对其不予处罚,立即整改。