案例一:个人医保卡不能转借给他人使用

案情简介:

朱某为昌江区居民,于2021年6月1日在西郊街道北片服务中心把自己的医保卡转借给朋友张某刷卡拿药,涉及金额0.0093万元。

本案焦点:

个人医保卡能不能转借他人使用?

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条,个人有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令更正;造成医疗保障基金损失的,责令退回;属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月:

(一)将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;

(二)重复享受医疗保障待遇;

(三)利用享受医疗保障待遇的会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

其将本人的医保卡转借给张红刷卡拿药违反了《条例》第四十一条中的第一项。

处理结果

该医疗机构根据(2021)27号《江西省医疗保障 江西省卫生健康委员会关于开展定点医疗机构医保基金审计反馈依单自查自纠工作通知》要求开展了自查,涉及金额已追回,对参保人进行了批评教育。

案例二:不能将保健品等目录外药品串换成药品刷医保个人账户基金

案情简介

珠山区便明大药房在2020.9月-2021.2月期间,存在目录外药品串换目录内药品骗取医保基金的行为,涉及0.25万元。

本案焦点

能不能将保健品等目录外药品串换成药品刷医保个人账户基金。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条,串换药品、医疗耗材、诊疗项目和服务设施、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。珠山区便明大药房所刷的025万元药品,均属于串换药品套取医保基金。

处理结果

经查,珠山区便明大药房存在串换药品骗取医保基金0.25万元,区医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定,全额追回医保基金0.25元,并对涉事药店负责人进行了批评教育。

法律提醒

针对本案,提醒广大参保人员、定点医药机构:根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条,串换药品、医疗耗材、诊疗项目和服务设施、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算均是违法行为。

案例三:不能在一级以下医疗机构使用二级以上医疗机构的限制药品

案情简介

珠山区竟成镇部分村卫生室在2020.9月-2021.2月期间,存在违规使用限制性用药品骗取医保基金的行为,涉及0.41万元。

本案焦点

能不能在一级以下医疗机构使用二级以上医疗机构的限制药品。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条,串换药品、医疗耗材、诊疗项目和服务设施、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。珠山区竟成镇部分村卫生室所刷的0.41万元药品,均属于违规使用限制性药品。

处理结果

经查,珠山区竟成镇部分村卫生室存在违规使用限制性用药骗取医保基金0.41万元,区医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定,全额追回医保基金0.41万元,并对涉事医疗机构负责人进行了批评教育。

法律提醒

针对本案,提醒广大参保人员、定点医药机构:根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条,串换药品、医疗耗材、诊疗项目和服务设施、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算均是违法行为。

案例四:不能为病人虚开诊疗项目刷医保基金

案情简介

珠山区章大忠中医肛肠专科医院在2020.9月-2021.2月期间,存在虚开诊疗项目骗取医保基金的行为,涉及0.1万元。

本案焦点

能不能为病人虚开诊疗项目刷医保基金。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条,虚构医药服务项目片区医保基金支出的由医疗保障部门责令退回并处罚款。珠山区章大忠中医肛肠专科医院虚开诊疗项目骗取医保基金0.10万元属违法行为。

处理结果

经查,珠山区章大忠中医肛肠专科存在虚开诊疗项目骗取医保基金0.1万元,区医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定,全额追回医保基金0.1万元,并对涉事医疗机构负责人进行了批评教育。

法律提醒

针对本案,提醒广大参保人员、定点医药机构:根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条,虚构医药服务项目片区医保基金支出的是违法行为。

案例五:不能将保健品等目录外药品串换成药品刷医保个人账户基金

案情简介

景德镇市延生大药房在2020.9月-2021.2月期间,存在目录外药品串换目录内药品骗取医保基金的行为,涉及0.11万元。

本案焦点

能不能将保健品等目录外药品串换成药品刷医保个人账户基金。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条,串换药品、医疗耗材、诊疗项目和服务设施、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。景德镇市延生大药房所刷的0.11万元药品,均属于串换药品套取医保基金。

处理结果

经查,景德镇市延生大药房存在串换药品骗取医保基金0.11万元,区医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定,全额追回医保基金0.11万元,并对涉事药店负责人进行了批评教育。

法律提醒

针对本案,提醒广大参保人员、定点医药机构:根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条,串换药品、医疗耗材、诊疗项目和服务设施、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算均是违法行为。

案例六:不能将保健品等目录外药品串换成药品刷医保个人账户基金

案情简介

珠山区康福大药房在2020.9月-2021.2月期间,存在目录外药品串换目录内药品骗取医保基金的行为,涉及0.14万元。

本案焦点

能不能将保健品等目录外药品串换成药品刷医保个人账户基金。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条,串换药品、医疗耗材、诊疗项目和服务设施、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。珠山区康福大药房所刷的0.14万元药品,均属于串换药品套取医保基金。

处理结果

经查,珠山区康福大药房存在串换药品骗取医保基金0.14万元,区医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定,全额追回医保基金0.14万元,并对涉事药店负责人进行了批评教育。

法律提醒

针对本案,提醒广大参保人员、定点医药机构:根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条,串换药品、医疗耗材、诊疗项目和服务设施、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算均是违法行为。

案例七:不能将保健品等目录外药品串换成药品刷医保个人账户基金

案情简介

景德镇市家园药店在2020.9月-2021.2月期间,存在目录外药品串换目录内药品骗取医保基金的行为,涉及0.59万元。

本案焦点

能不能将保健品等目录外药品串换成药品刷医保个人账户基金。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条,串换药品、医疗耗材、诊疗项目和服务设施、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。景德镇市家园药店所刷的0.59万元药品,均属于串换药品套取医保基金。

处理结果

经查,景德镇市家园药店存在串换药品骗取医保基金0.59万元,区医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定,全额追回医保基金0.59万元,并对涉事药店负责人进行了批评教育。

法律提醒

针对本案,提醒广大参保人员、定点医药机构:根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条,串换药品、医疗耗材、诊疗项目和服务设施、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算均是违法行为。

案例八:不能将保健品等目录外药品串换成药品刷医保个人账户基金

案情简介

珠山区仁爱大药房在2020.9月-2021.2月期间,存在目录外药品串换目录内药品骗取医保基金的行为,涉及0.48万元。

本案焦点

能不能将保健品等目录外药品串换成药品刷医保个人账户基金。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条,串换药品、医疗耗材、诊疗项目和服务设施、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。珠山区仁爱大药房所刷的0.48万元药品,均属于串换药品套取医保基金。

处理结果

经查,珠山区仁爱大药房存在串换药品骗取医保基金0.48万元,区医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定,全额追回医保基金0.48万元,并对涉事药店负责人进行了批评教育。

法律提醒

针对本案,提醒广大参保人员、定点医药机构:根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条,串换药品、医疗耗材、诊疗项目和服务设施、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算均是违法行为。

案例九:不能将保健品等目录外药品串换成药品刷医保个人账户基金

案情简介

景德镇市福安堂大药房在2020.9月-2021.2月期间,存在目录外药品串换目录内药品骗取医保基金的行为,涉及1.17万元。

本案焦点

能不能将保健品等目录外药品串换成药品刷医保个人账户基金。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条,串换药品、医疗耗材、诊疗项目和服务设施、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。景德镇市福安堂大药房所刷的1.17万元药品,均属于串换药品套取医保基金。

处理结果

经查,景德镇市福安堂大药房存在串换药品骗取医保基金1.17万元,区医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定,全额追回医保基金1.17万元,并对涉事药店负责人进行了批评教育。

法律提醒

针对本案,提醒广大参保人员、定点医药机构:根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条,串换药品、医疗耗材、诊疗项目和服务设施、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算均是违法行为。

案例十:定点药店应自觉履行服务协议内容

案情简介

乐平某机构在协议期期内未给店内员工按规定续保、店内未发现药流流程及监督举报电话、所有药品未标明医保用药或非医保用药。

本案焦点

协议期期内未给店内员工按规定续保、店内未发现药流流程及监督举报电话、所有药品未标明医保用药或非医保用药。

根据《基本医疗保险服务协议》第五条中乙方应公布监督举报电话;第六条中乙方应当建立完善的药品进、销、存管理制度并进行计算机系统管理;第九条中设立医保用药专区,与非医保药品和其他用品分开摆放,有明确标识等相关规定,明星大药房存在违约行为。

处理结果

根据《基本医疗保险服务协议》中相关内容,责令立即整改。

法律提醒

针对本案,提醒各定点医药机构及从业人员:

根据《基本医疗保险服务协议》第五条中乙方应公布监督举报电话;第六条中乙方应当建立完善的药品进、销、存管理制度并进行计算机系统管理;第九条中设立医保用药专区,与非医保药品和其他用品分开摆放,有明确标识等相关规定,各定点药店应自觉履行服务协议约定。

案例十一:定点医疗机构的这些违法行为你“造”吗?

案情简介

某镇卫生所医生老王(化名) 散布谣言,骗村民刷医保卡兑换药品,大量扣留村民医保卡,同时在行医看病过程中存在不及时给病人刷卡报销、用成人卡开儿童用药等行为,恶意套取医保基金,造成医保基金大量流失。

本案焦点

不及时刷卡留卡情况、用成人卡开儿童用药、大量集中刷卡兑换药品情况。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条中定点医疗机构及其从业人员不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。第十六条中定点医疗机构应当及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据。第四十条以及《基本医疗保险服务协议》中第七章诊疗服务方面的内容,该卫生所存在违约行为。

处理结果

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》及《基本医疗保险服务协议》等相关内容,全额追回违规医保基金,对当事人约谈教育。

法律提醒

针对本案,提醒各定点医疗机构及从业人员:

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条中定点医疗机构及其从业人员不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。第十六条中定点医疗机构应当及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据。第四十条以及《基本医疗保险服务协议》中第七章诊疗服务方面的内容,定点医疗机构及其从业人员应加强单位内部医务人员监管教育,及时刷卡仔细核对参保人信息,不得利用参保人员个人账户金套取现金,套取医保基金。

案例十二:因工作意外受伤的你,小心成为骗保的受害者

案情简介

2021年4月10日左右,在一家餐饮店工作的小李(化名)在工作期间被水烫伤,送入当地一家私人医院治疗,老板老王(化名)不予垫付费用,因存在第三方责任,本不应通过医保报销,但老板提出不提供医保卡刷卡治疗,就不垫付费用,小李无奈妥协,最后老板老王(化名)串通和利用小李医保卡进行骗保报销。

本案焦点

存在第三方责任的意外伤害事故不应通过医保报销。

根据《中华人民共和国社会保险法》第三章中第三十条:应当从工伤保险基金中支付的;应当由第三人负担的;应当有公共卫生负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。小李、老王存在骗保行为。

处理结果

根据《中华人民共和国社会保险法》中相关规定,全额追回医保基金。

法律提醒

针对本案,提醒各定点医疗机构及从业人员:

根据《中华人民共和国社会保险法》第三章中第三十条:应当从工伤保险基金中支付的;应当由第三人负担的;应当有公共卫生负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。

案例十三:定点医疗机构需警记:门诊看病开处方、及时报销不累积

案情简介

某村村民老王(化名)到其村卫生室看病,医生小李(化名)未给其开处方、医保卡报销也没当天当次报销,而是累积一次性报销。

本案焦点

门诊不开处方、报销不及时。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十六条,定点医药机构应当按照规定保管财物账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料,及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据,向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息,向社会公开医药费用、费用结构等信息,接受社会监督。以及《基本医疗保险服务协议》中第八条、第十二条、第三十二条、第五十条第二十三点等约定,医生小李操作不合规、定点医疗机构存在违约行为。

处理结果

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》及《基本医疗保险服务协议》等相关内容,全额追回违规医保基金,对当事人约谈教育,并形成整改报告报备我局。

法律提醒

针对本案,提醒各定点医疗机构及从业人员:

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十六条,定点医药机构应当按照规定保管财物账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料,及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据,向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息,向社会公开医药费用、费用结构等信息,接受社会监督。及《基本医疗保险服务协议》中的有关约定。定点医疗机构应加强单位内部医务人员监管教育,门诊看病要开处方、对参保人员及时刷卡报销不拖延。