市医疗保障局2024年工作总结和2025年工作安排

2024年以来，在市委、市政府的正确领导下，市医保局深入学习贯彻习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神和考察江西重要讲话精神，紧紧围绕党的二十届三中全会的决策部署，融入“千年瓷都”名片，助力打造“景快办、办德好、镇暖心”品牌，聚焦促发展、强改革、惠民生、防风险等重要领域，全面落实“保基本、兜底线、促发展、优服务、防风险”重要要求，扎实推进医疗保障领域制度改革，取得了一系列成效。我局拍摄的基金监管宣传短片《入局》在新华社客户端医保专题区展示。我市医保工作在《中国医疗保险》杂志上稿，同时推优入选《中国医疗保险》杂志订刊号作地方典型示范，为全省首例。现就2024年工作总结和2025年工作安排报告如下：

一、2024年工作总结

（一）增保障、减负担，待遇保障全面提高。今年来，我局坚持抓准我市医保改革关键点，加快建设健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障制度体系，促进多层次医疗保障有序衔接。一是提高门诊慢特病待遇保障水平，2024年1月1日起，正式实施《景德镇市门诊慢性病、特殊病病种目录》和《景德镇市门诊慢性病、特殊病认定标准》，其中居民目录新增9种病种，职工目录新增17种病种，并进一步提高了门诊慢特病的报销比例。二是落实新生儿资助参保，开展新生儿参加城乡居民基本医疗保险“出生一件事”线上一链办理，实现新生儿出生即保、直接结算，对2024年1月1日零时以后出生的新生儿按规定办理我市城乡居民基本医疗保险参保登记的，连续三个参保自然年度（含出生当年）个人缴费由财政全额资助。三是加强生育医疗费用保障，职工医保生育门诊费用报销比例统一提高到100%，年度限额由300元提高到1200元，居民医保生育门诊医疗费用报销按普通门诊统筹政策执行；生育住院医疗费用不设起付线，其中，二级以下医疗机构报销比例提高到100%，三级医疗机构报销比例提高到90%，减轻群众生育负担。四是巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接，按规定落实分类资助参保政策，对特困人员、孤儿实行全额资助；对城乡低保对象、返贫致贫人口、脱贫不稳定户、边缘易致贫户、重度残疾人等实行定额资助。农村低收入人口实施分类救助，按分类比例给予医疗救助报销。截至9月，医疗救助资金住院救助支出5198.13万元，门诊支出2346.07万元。目前为止倾斜救助211人、1668人次，金额118.99万元。

（二）强震慑、出实效，监管态势高压从严。4月23日召开了全市医保领域打击欺诈骗保专项整治工作动员部署会。通过专项整治，全市医保基金治理态势初步形成，医保基金使用的生态环境治理取得阶段性成效。截至9月底，全市已查出并追回违规医保基金1544万元（含自查自纠资金549.7万元）。2024年全市住院次均费用和个人负担稳步下降。全市住院均次费用从2023年7015.63元下降到2023年1-9月5433.73元,下降22.5%；患者住院费用个人均次负担从2023年2957.86元下降到2024年1-9月1780.12元，下降39.8%，有效减轻参保患者就医负担。一是以基金监管宣传月活动为契机，大力营造整治氛围。4月29日联合昌江区医保局开展了2024年“基金监管同参与 守好群众救命钱”大型现场主题宣传活动。全市活动期间举办了6场政策解读培训会。全市1263人参与了基金监管有奖竞答活动，宣传视频播放5400余次，宣传海报、举报有奖“广告”、宣传标语共计张贴17000余份，宣传折页发放9300余份。二是以较真碰硬的精神和攻坚克难的勇气，向各类欺诈骗保行为宣战。8月份至今查处了浮梁健宁精神病医院、浮梁景仁医院、乐平乐华医院、乐平珠海医院4家机构欺诈骗保案件，目前均已暂停医保支付和服务，待全部患者出院后解除医保协议，并将问题线索已移交了公安、卫健等部门。今年我们还向公安部门移交了乐平精神病医院、乐平康德精神病医院、乐平天湖医院、乐平大连医院、乐平骨科医院、乐平东湖医院涉嫌严重违规使用医保基金问题线索，请公安部门进一步核实处理。三是以省纪委监委督导反馈情况为线索，对民营精神病医院开展了专项整治工作。查处了浮梁健宁精神病医院欺诈骗保案件中涉及违规违法使用的医保基金137.7万元、乐平精神病医院违规医保基金79.9万元、乐平康德精神病医院违规医保基金39.3万元、珠山神康精神病医院违规医保基金16.2万元，合计348.01万元已全部追回，对除了浮梁健宁精神病医院的4家机构依法依规启动行政处罚程序，下达行政处罚决定合计293.31万元，罚款正在追缴中。

（三）多批次、全覆盖，带量采购提效扩面。我局严格对标省局的工作部署，今年以来，药品集采执行的批次达26批次，中选药品品种达1400余种，医用耗材集采执行的批次达31批次，让集采改革成果惠及更广大人民群众，有效缓解了群众看病贵的问题。一是持续落实医疗服务价格动态调整机制，2023年医疗服务价格调价方案落地执行，2024年医疗服务价格动态调整已启动，新增和修订了我市药学类医疗服务价格项目，规范整合辅助生殖类医疗服务价格项目。二是持续强化激励政策的引导性，在严格落实集采任务监管监测的同时，积极发挥集采激励约束政策，鼓励多报量多留用，提升集采报量精准度。三是大力推进集采药品“三进行动”，充分发挥医保部门“搭平台、促对接、优服务”作用，以集采中选企业、零售药店、民营医疗机构和村卫生室为参与主体，开展集采药品“三进”行动。目前我市已有9家民营医院、21家村卫生室、5家连锁零售药店206家分店、9家单体零售药店，共计245家单位参加集采药品“三进”行动，实现“三进”行动单位全市各县（市、区）全覆盖。

（四）抓落实、惠民生，医药改革不断深入。我局以“三个落实”为抓手，以保障民生为目标，深入推进医药改革，减轻群众负担。一是落实医保“三个目录”动态调整机制。自2024年1月1日起落实执行2023新版国家医保药品目录，新版目录内药品总数增至3088种，此次调整共新增126种药品，新准入的药品价格平均降幅达到了61.7%，实实在在减轻了患者看病就医费用负担。二是落实DIP支付方式改革。2024年是全市所有住院定点医疗机构全年实施DIP医保支付的第一年，在如期完成2023年度DIP医疗机构年终考核暨清算工作基础上总结经验，发现不足，进一步规范完善病种目录、合理调整病种分值、医疗机构系数及特病单议评审标准等，为深入推进DIP支付方式改革提供关键保障。截至9月底，月住院人次、人均住院均次费用和个人负担费用均呈下降趋势，9月份住院人次20521人次，较1月份下降10.35%；9月份人均住院均次费用5132.24元，较1月份下降15.39%；9月份个人负担费用1663.06元，较1月份下降19.08%。三是落实定点医药机构绩效考核分级管理制。规范定点零售药店门诊统筹管理有关事项，开展我市定点医药机构绩效考核分级管理评定工作，常态化开展两定医药机构评估，今年完成了2023年度的第二批和2024年度第一批两定医药机构评估准入工作，87家医药机构纳入医保定点范围。

（五）小服务、大情怀，医保经办暖心舒心。我局以“小服务”为切入口，解锁一批为民服务新举措，以更有温度的医保经办服务助力营商环境优化升级。一是做好午间延时服务，截至9月底，医保中心进行延时服务共计690余次，700个小时，服务5000余人次。二是设置优化营商环境办公室，集中受理企业办理医保各类事项共计4500余次，开展“暖企服务，政策上门”活动，重点对企业园区、机关单位开展医保政策宣讲，今年市医保中心开展宣讲活动3次，服务参会单位110余家。三是实施“高效办成一件事”，先后和其他部门联合实施“职工退休一件事”“新生儿出生一件事”“生育医疗费用报销一件事”，系统集成，综合服务，参保群众不再重复、多头跑腿，减轻了参保群众的负担。四是开设自助服务区域，安排导服人员进行指导，推广“自助办”，为群众提供暖心优质的服务。五是压缩服务时限，在国家规定的时限基础上自我加压，将《江西省医疗保障经办政务服务事项清单（3.0）》内部分服务事项的法定时限压缩了30%左右。截至2024年9月底，我局医保中心获评月度“红旗窗口”7次，20余人次获评先进个人。

二、存在困难

因市县财补未及时到位，仍存在医保基金收支当期赤字风险。恳请领导高位推动，加强与财政沟通协调，督促市县的财补年内及时到位。

三、2025年工作安排

2025年，我局将深入学习贯彻党的二十届三中全会精神，锚定进一步全面深化改革的总目标，以改革的思维持续推进医改蹄疾步稳，不断破解医保难题，推动全市医疗保障工作高质量发展，为建好景德镇国家陶瓷文化传承创新试验区、打造与世界对话的国际瓷都、把“千年瓷都”这张名片擦得更亮贡献医保力量。 

（一）围绕“惠民生”，突出以人民为中心，确保发展成果“顺民意”

一是落实基本医保、大病保险与医疗救助三重保障制度。持续推进重大疾病医疗保险和救助制度。落实全省统一的门慢和生育保险政策。持续巩固拓展全民参保成果，完善落实基本医疗保险参保长效机制。持续推进巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接。

二是深化医保支付方式改革，不断优化DIP支付相关政策规定，积极推进我市紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革落地落效。

三是进一步强化两定医药机构绩效考核分级管理办法，以规范定点医药机构服务行为，提高定点医药机构服务质量和效率，保障参保人员合法权益。

（二）保持“零容忍”，突出从严震慑，确保基金运行环境“风气正”

一是坚持持续以零容忍的态度打击欺诈骗保，在全市保持继续打击欺诈骗保高压态势，开展深化全市医保领域打击欺诈骗保专项整治行动。加强部门联合执法，综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为。

二是全面肃清明目张胆骗保的行为，坚决刹住部分医疗机构以骗保为营生的歪风邪气，在全市范围坚决遏制医保基金支出不合理增长势头。坚决执行从严从快的查办理念，对定点机构只要发现有欺诈骗保情形的，不论金额，先行暂停结算和服务，依法取证核实后一律解除协议，移送公安、卫健等部门。

三是强化责任追究，促进内控机制有效运行。持续加强医保基金运行风险调度，确保基金运行平稳安全。建立基金监测工作机构，全面搭建“基金监测+经办稽核+行政监管”立体监管格局。抓好基金监管干部业务培训和廉政教育，全面落实基金监管行政执法责任制和问责制，推进监管队伍专业化、规范化。

（三）做好“小服务”，突出专业便捷，确保赢取群众“大满意”

一是持续做好医保经办服务，持续创新便民举措，继续推进“高效办成一件事”，针对参保群众关注的难点和痛点问题进行宣传解读，提升宣传的时效性和实用性，系统集成，联合其他部门做好医保服务，提升参保群众获得感、幸福感。                       

二是常态化制度化开展药品和医用耗材集中带量采购。持续加强执行监管，督促公立医疗机构“全品种、全数量”药品和医用耗材线上采购。进一步推进集采药品“三进行动”，积极扩围增效，不断增强集采药品可及性和群众购药便捷性。

三是打造一支专业素质过硬的干部队伍。医保工作，三分政策、七分经办，加强医疗保障人才队伍建设，改善队伍结构，构建医保干部培训机制，提升人才队伍政治素质和专业能力，为实现高质量医疗保障事业发展提供根本保障。