市医疗保障局2024年上半年工作总结

和下半年工作安排

2024年以来，市医保局在市委、市政府的正确领导下，坚持与上级要求对标对表，落实医保改革新政策新要求，不断提升工作能力，提高服务水平，上半年全市医保工作取得了较好发展。现就2024年医疗保障上半年工作总结和下半年工作安排报告如下：

一、2024年上半年工作总结

（一）学政治、抓党建，党的建设纵深推进

一是政治理论武装持续加强。全面贯彻落实党的二十大精神和习近平总书记考察江西重要讲话精神，推进党建与医保业务一体化高质量发展。研究制定《局党组理论学习中心组学习计划》，开展学习研讨6次；市医保中心建立“医保大讲堂”学习机制，每月安排业务骨干备课授课，党员干部职工在常态化学习中互取所长、共同进步。

二是党纪学习教育扎实开展。将党纪学习教育与医保中心工作结合起来，与党风廉政建设和反腐败工作相结合，精心部署，加强调度，全面覆盖，切实做到“六个一”，即：举办一个专题读书班、抓实一轮支部专题学习、开展一次专题辅导、讲授一堂纪律党课、开展一次政治家访、观看一部警示教育片。

三是党风廉政建设不断深化。将全面从严治党纳入中心工作和重要议事日程，召开专题会议研究部署党风廉政建设和反腐败工作，切实履行“一岗双责”，严格执行“两报告一承诺”。强化廉政教育不放松，持续全体干部职工的廉洁意识。

四是服务人民群众贴心暖心。持续组织开展“医保政策送上门”系列活动，送政策送服务进机关、进企业、进社区，先后开展了向“景漂”传递医保服务活动、平安建设主题宣传月活动、医保基金监管宣传志愿服务活动等，切实推动营商环境优化升级，积极主动为企业、群众和“景漂”人才解难题、办实事、促发展，着力打造了“惠民生 暖民心”医保服务品牌。

（二）严规范、重落实，待遇保障全面提高

一是提升门诊慢特病待遇保障水平。印发了《景德镇市门诊慢性病、特殊病病种目录》和《景德镇市门诊慢性病、特殊病认定标准》，并于2024年1月1日起正式实施。我市居民新增9种病种，职工新增17种病种，并进一步提高了门诊慢特病的报销比例，城镇职工办理多个Ⅱ类门诊慢特病的，年度基金最高支付限额提高至8000元。城乡居民办理了多个Ⅱ类门诊慢特病的，年度基金最高支付限额提高至6000元。

二是切实减轻群众生育支出负担。自2024年1月1日起，我市提高了参保群众生育保险门诊和住院报销水平，并召开了新闻政策发布会宣传生育医疗保障待遇政策。将职工医保生育门诊费用报销比例统一提高到100%，年度限额由300元提高到1200元，居民医保生育门诊医疗费用报销按普通门诊统筹政策执行；生育住院医疗费用不设起付线，其中，二级以下医疗机构报销比例提高到100%，三级医疗机构报销比例提高到90%。

三是精准发力推进参保扩面工作。为切实做好扩面参保工作，5月11日，全市召开了医疗保险扩面参保专项行动动员会，我局与税务、人社、医保、教体等相关部门联动，采取有力举措，强力推动扩面参保工作走深走实，向纵深推进。截至5月底，景德镇市居民参保人数为1194627人，职工参保人数为335931人，总参保人数为1530558人。

四是做好“资助新生儿参加基本医保”民生实事。落实新生儿参加城乡居民基本医疗保险“出生一件事”链办理，对2024年1月1日零时以后出生的新生儿按规定办理我省城乡居民基本医疗保险参保登记的，连续三个参保自然年度(含出生当年)个人缴费由财政全额资助，切实提高新生儿基本医保参保覆盖率。我局积极调度各县（市、区）医保部门压紧压实属地责任，加强“资助新生儿参加基本医保”的政策宣传，做好政策解读，深入社区、医院等机构做好面对面宣传。1-5月份，我市新生儿参保人数2526人，已享受新生儿连续三个参保自然年度资助参保。

（三）多品种、全覆盖，带量采购提速扩面

一是持续落实医疗服务价格动态调整机制。2023年医疗服务价格调价方案落地执行；整理规范《景德镇市医疗服务价格项目目录（2023版）》，新增和修订我市药学类医疗服务价格项目；规范整合辅助生殖类医疗服务价格项目；开展我市2024年医疗服务价格动态调整调价评估工作。

二是持续强化药品和医用耗材集采监管工作。2024年，药品和医用耗材集采持续扩围，集采监管持续强化。今年上半年药品集采正在执行的批次达20批次，其中2024年1-6月新增落地执行的集采批次有5批次，中选药品品种约850余种，中药配方颗粒250种；医用耗材集采正在执行的批次达24批次，其中2024年1-6月新增落地执行的集采批次有4批次。

三是持续强化激励政策的引导性，提升集采报量精准度。在严格落实集采任务监管监测的同时，积极发挥集采激励约束政策，鼓励多报量多留用，对于报量较上一年度实际采购量较少超过20%或增加超过150%的医疗机构需作出书面说明。今年3月，会同财政部门结算了5批次6个年度国采药品结余留用资金2197万元，46家医疗机构获得药品集采结余留用资金奖励。

（四）促改革、惠民生，医药服务不断升级

一是落实落地医保“三个目录”动态调整机制。2024年1月1日起落实执行2023新版国家医保药品目录，新版目录内药品总数增至3088种，新准入的药品价格平均降幅达到了61.7%，实实在在减轻了患者看病就医费用负担。2024年2月1日起，落地执行了我省2023年新增谈判药品分类管理名单及双通道药品备案材料清单。为破解国家谈判药品“进院难”，积极落实谈判药品有关政策规定。同时，持续落实2023版江西省医保医用耗材支付管理目录和2024版江西省医保医疗服务项目支付管理目录。

二是DIP支付方式改革深入推进，2023年DIP考核清算工作全面完成。2024年5月21日至22日，我局牵头，组织市医保中心、各县（市、区）医保局DIP业务负责人并抽调48名医疗机构专家完成了2023年度特病单议评审工作。印发了《2023年景德镇市基本医疗保险定点医药机构年终考核办法》，各级经办机构于6月20日前依据考核办法完成了2023年度DIP医疗机构年终考核；完成2023年度DIP年终清算工作；强化了DIP每月数据监测分析工作，每月重点对医疗机构支用比、次均费用、个人负担费用等重要指标进行监测分析，理清问题关键，确保我市DIP平稳付费。

三是强化定点医药机构管理，落实绩效考核分级管理制。进一步规范职工医保门诊统筹管理。鼓励满足准入条件的定点零售药店和互联网医院开展门诊统筹服务的同时，又进一步对其纳入门诊统筹服务明确了相应的标准和规范要求，特别是对互联网医院处方服务进行了进一步的完善和规范。强化了医保、卫健、药监等部门对药店门诊统筹服务的协同管理和监督，完善了“有进有出”的动态管理机制。常态化开展两定医药机构评估，今年年初完成了2023年度的第二批两定评估准入工作。37家医药机构纳入医保定点范围。

四是持续做好新冠患者医疗费用清算和财政补助资金结算工作。会同卫健、财政部门，按照2022年7月1日-2023年1月7日期间出院和2023年3月31日前入院，2023年1月8日至2023年9月30日期间出院两个时间段，审核报送了全市新冠患者医疗费用资金结算信息采集表、新冠患者医疗费用财政补助资金结算情况总表等相关报表。

（五）广宣传、严检查，监管态势高压精准

一是加强政策培训，规范基金使用。为切实规范医保基金使用，优化支付方式改革下的医疗服务，组织全市医保部门干部参加骨干人员培训会，并举办了全市医疗机构规范使用医保基金工作培训班，全市120名一级以上定点医疗机构医保管理人员参加本次培训班，此次培训主要围绕DIP支付方式改革下定点医疗机构如何规范使用医保基金、优化医疗服务。培训班还对医保三大目录进行了解读，并对基金监管子系统的使用进行了培训。

二是开展宣传活动，凝聚社会力量。组织全市两定机构张贴宣传海报、发放宣传折页，联合昌江区医保局开展了2024年“基金监管同参与 守好群众救命钱”主题现场宣传活动。宣传月期间制作了3个“专题宣传短视频”，拍摄了5个真实案例改编的警示教育片，开展了5场媒体通气会，召开政策解读培训会6场。全市1263人参与了基金监管有奖竞答活动，宣传视频播放5400余次，宣传海报、举报有奖“广告”、宣传标语共计张贴17000余份，宣传折页发放9300余份。

三是开展专项治理，强化事前监管。为持续开展打击欺诈骗保专项整治行动，4月举办了全市医保领域打击欺诈骗保专项整治工作推进会、培训班，对全市专项整治工作进行部署，加大全市医药机构违规使用医保基金自查自纠工作。联合五部门下发专项整治工作方案，全市在5月底已完成自查自纠工作，收到全市医药机构退回基金302.1万元。制定下发了《2024年景德镇市医保领域打击欺诈骗保专项整治交叉检查实施方案》,制定市级专项整治筛查规则。目前省级交叉检查工作已进入尾声，市内交叉检查组已完成乐平、珠山、昌江检查工作。

（六）优服务、提质效，经办温度持续提升

进一步加强基层医保服务建设工作，用规范的服务、贴心的服务、创新的服务，为暖心医保搭建服务群众的“连心桥”。2024年1-5月份，医保中心大厅共计叫号11626次，接听来访来电咨询约5600余次。医保窗口连续获得“红旗窗口”共计5次，窗口经办人员获得“月度之星”7次，在政务中心收获群众来信实名表扬5次，获得群众一致好评。

二、2024年下半年工作安排

市医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神和习近平总书记考察江西重要讲话精神，认真贯彻执行市委、市政府决策部署，对标对表省医疗保障局2024年医保工作要点，咬定“保基本、兜底线、促发展、优服务、防风险”工作目标，持续加大医保扩面征缴力度，落实新生儿免费资助参保政策，不断健全和完善重特大疾病医疗保险和救助制度，做好医保领域巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接工作；落实好DIP支付方式改革三年行动计划，深入推进以DIP为重点的医保支付方式改革工作；加强两定医药机构绩效管理，规范两定医药机构进入与退出动态管理机制；强化药品和医用耗材集采监管；持续开展医保领域专项整治工作，筑牢医保基金安全防线，充分发挥智能监控系统作用，不断提高监管信息化水平；打造高效便民经办服务体系，推进全市医保系统行风建设，以优异的工作答卷促进医疗保障事业高质量发展。

   景德镇市医疗保障局

2024年6月27日