景德镇市“十四五”全民医疗保障发展规划

“十四五”时期是深化医疗保障制度改革,全面建立中国特色医疗保障制度,着力解决医疗保障发展不平衡不充分问题的关键阶段。为进一步推进医疗保障高质量发展,加快建立多层次医疗保障体系,保障人民健康,促进共同富裕,根据《江西省国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标纲要》、省委、省政府《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》和《景德镇市国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标纲要》,结合实际,制定本规划。

第一章“十四五”时期医疗保障发展面临的新形势

一、“十三五”时期医疗保障事业发展回顾

医疗保障制度更加完善。全市城乡居民基本医疗保险制度基本建立,统筹层次由县级统筹提升为市级统筹,生育保险和职工基本医疗保险合并实施并全面推进。大病保险有效补充,城乡医疗救助制度进一步完善,救助程序持续简化,与基本医疗保障制度配合衔接进一步加强。药品带量采购落地见效,截至2020年底,我市共执行了三批112个品种的国家组织带量采购药品,和一批7个品种的江西省组织带量采购药品,中选药品与降价前相比平均降幅67.27%,最大降幅97.64%。通过药品集中带量采购显著减轻了患者的药费负担,也减轻了医保基金的支出压力。

医疗保障体系稳健运行。全市医疗保障筹资水平与全市经济社会发展和居民收入相适应的动态调整机制基本形成,税务征缴职责平稳划转,覆盖全民的医疗保障体系稳健运行。截至2020年底,全市基本医疗保险参保人数160.6万人,参保覆盖率保持在95%以上。基本医疗保险基金(含生育保险)总收入22.07亿元,总支出19.13亿元,医保基金累计结余20.80亿元,其中职工医保可支付月数13.77个月,城乡居民医保可支付月数9.19个月。全市推进医保、医疗、医药联动改革,基金支出不断规范,待遇保障水平稳步提高。全市职工和居民医保政策范围内报销比例持续稳定在82.88%和67.25%以上。全市生育保险参保人数13.3万人,0.38万人次享受生育保险待遇。

医保扶贫决战决胜。为贫困群众织牢基本医保、大病保险与医疗救助三道保障线,梯次减轻医疗费用负担。坚持精准共享、精准识别,精准施策、精准发力,精准帮扶、精细管理,全市2.76万建档立卡贫困人口和3.75万城镇贫困群众实现应保尽保,贫困人口医疗费用负担经三道保障线和其他健康扶贫政策综合保障后明显减轻。全面落实城乡居民门诊统筹政策,全市定点乡镇卫生院门诊统筹开通率、产权公有村卫生室即时结算率、疫情期间“长处方”报销率均达100%。

医保重点改革卓有成效。城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗全面整合,建成统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度。城乡居民高血压、糖尿病患者门诊用药保障机制普遍建立。一批救急救命的好药纳入医保支付范围,医保药品目录不断调整完善。推进定点医药机构同城互认,医疗机构和零售药店定点管理办法逐步完善,医保协议管理更加规范。

疫情防控取得重大成果。全市医疗保障部门积极投入抗击新冠感染疫情中,及时出台有关政策,将新冠感染诊疗救治纳入医疗保险基金支付范围并预付部分资金。实现了确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医院不因支付政策影响救治的“两个确保”有力实施。全市加大医疗保险基金预拨力度,加强医疗费用即时结算工作,通过采取综合措施,助力企业复工复产,支持医疗机构平稳运行。有效地实现了“不见面办”、“及时办”,减少了人员聚集,方便了群众办事,体现了我国社会主义制度的优越性。

医疗保障公共服务能力不断推进。医保经办服务硬件持续优化,市本级和县(市、区)医保经办事项进驻行政服务中心,办事环境和条件有了极大的改善;医疗保障经办机构管理体系不断完善,管理服务能力进一步提高,市、县分别组建医保经办机构,为医保“大经办”夯实基础。异地就医直接结算率、清算率不断提高,协同管理机制不断完善,异地就医备案信息化渠道实现全面覆盖,异地就医从试点到全面铺开,从保住院到实现门诊、门慢、药店、住院全业务一站式结算,从垫资跑腿到本地无差异化待遇。全市异地就医系统已实现和全国近4.5万家医疗机构对接。全市大力推进“线上办、下沉办、上门办、邮寄办、预约办”等医保服务便民举措,全面提升医疗保险经办服务的便捷度。全市医保坚持以参保群众为中心,解难点、疏堵点、破痛点,建立并畅通医疗保障投诉咨询服务渠道,落实“好差评”系统,医保办事持续优化。充分体现全市医疗保障系统干部职工改革、担当、进取的姿态。

“十三五”时期,全市医保部门坚决贯彻国家、省医疗保障局和市委、市政府决策部署,坚持以人民为中心,认真贯彻落实深化医疗保障制度改革的意见,积极有效应对风险挑战,平稳有序推进机构改革,新冠感染疫情防控实现“两个确保”,基本医保制度统一性公平性大幅提升,全面打赢医保脱贫攻坚战,药品耗材招采成效明显,医保支付改革持续推进,基金监管效能不断提升,医保公共服务实现跨越式发展,各项工作持续向好,全市医保事业发展实现了新突破、迈上了新台阶。

二、“十四五”时期面临的发展环境和发展形势

习近平总书记明确指示将医疗保障工作作为重要的民生保障制度安排。习近平总书记深刻指出,没有全民健康,就没有全面小康,全民医保是中国特色基本医疗卫生制度的基础。医疗保障作为社会保障体系覆盖人群最广、保障周期最长、保障项目最多、保障服务最复杂的一个板块,是满足人民日益增长的美好生活需要的“必需品”,是维护社会和谐稳定的“压舱石”,是促进经济持续健康发展的“推进器”,对于全面建成小康社会、建设健康中国具有重要意义。党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见,研究提出了“1+4+2”的总体改革框架。其中,“1”是力争到2030年,全面建成以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。“4”是健全待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管四个机制。“2”是完善医药服务供给和医疗保障服务两个支撑。省委、省政府出台了《江西省深化医疗保障制度改革实施意见》,这为高质量推进我市医疗保障改革发展提供了坚强保障。当前,我市经济发展处在质量变革、效率变革、动力变革的新阶段,面临国家试验区建设的新要求,虽然经济下行压力较大,但经济韧劲足、潜力大,这为进一步织密扎牢医疗保障网提供了保障。同时,随着生活水平的提高,人民群众对医保工作有更新的期待,政策进一步聚焦,要素进一步聚集,这为做好医保工作夯实了基础。

然而,目前存在的“不平衡不充分发展”的问题,无法满足人民群众日益增长的医疗和健康需求。全市医保部门要深入贯彻新发展理念,更加注重建立多层次的医疗保障体系,更加注重解决发展不平衡不充分的问题,更加注重改革的整体性、系统性、协同性,更加注重治理体系和治理能力现代化,更加注重提升医疗保障公共管理服务水平,以新发展理念指引医疗保障高质量发展,更加注重医保基金监管形势严峻问题。基本医疗保险药品支付标准、医疗服务价格改革和药品、耗材招标采购制度改革需进一步深化。医保基金监管制度体系和执法体系需进一步建立完善,长效监管机制需要加快构建,医保执法基础还需进一步加强。

第二章 “十四五”时期医疗保障事业发展的总体要求

一、指导思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神,按照国家、省医疗保障局和市委、市政府工作部署,立足新发展阶段,贯彻新发展理念,构建新发展格局,全力推动党中央决策部署有效落实,持续深化医疗保障体制改革,扎实推进规范化法治化建设,锻造高素质专业化队伍,推进医疗保障工作高质量发展,为建好景德镇国家陶瓷文化传承创新试验区,打造对外文化交流新平台,开启全面建设社会主义现代化国际瓷都新征程,展现医保更多作为、贡献医保更大力量。

二、基本原则

“十四五”时期医疗保障事业发展坚持以下基本原则:

1、坚持党对医保工作的领导。全面落实新时代党的建设总要求,坚持以党的政治建设为统领,将政治标准和政治要求贯穿医保事业发展全过程,不断增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”;始终把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想作为首要政治任务,始终把传达学习习近平总书记重要讲话和重要指示批示精神作为第一议题,确保党中央和上级各项决策部署第一时间在全市医保系统落地落实。

2、坚持把握主线、创新发展。以建立中国特色医疗保障制度为主线,把维护人民生命安全和身体健康放在首位,把创新摆在医疗保障发展的核心位置,提供更公平、更充分、更高质量的医疗保障,不断提升医疗保障治理体系和治理能力现代化水平。

3、坚持保障基本、更可持续。基本医疗保障依法覆盖全民,坚持应保尽保、保障基本,坚持尽力而为、量力而行,坚持持续稳健、防范风险。科学确定筹资水平,充分考虑地区发展差异,均衡各方缴费责任。集中攻坚克难,实事求是确定保障范围和标准,防止保障不足和过度保障,加强统筹共济,促进政策之间的衔接平衡,提高基金共济能力,防范化解基金运行风险,确保制度可持续、基金可支撑。

4、坚持高效管理优质服务。深化“放管服”改革,优化政务服务,坚持完善医保经办管理制度,优化规范经办服务流程,合理配置便捷化服务设施,推进服务窗口标准化建设,逐步构建全市统一的医保经办管理体系,打造景德镇“暖心医保”品牌。

5、坚持协同高效、多方参与。健全多层次医疗保障制度体系,凝聚各方面改革力量,共同发展,推动三医联动发展,政府、市场、社会协同共建,提高全市医疗保障水平。

三、主要目标

改革是医保系统最鲜明的特质。要改革,就意味着要化解矛盾,意味着较真碰硬,意味着靶向聚焦,其间矛盾主体多、利益纠葛深,不仅需要我们更加坚定信念,想做事、敢做事,更要有智慧、敢担当,讲究策略方法,既要敢于试点先行、又要保证稳步推进,通过改革推动医保事业高质量发展。

1、努力实现满意医保。健全重大疾病医疗保险和救助制度,优化基本医保、大病保险与医疗救助三重保障制度,更好地满足人民群众多元化保障需求。完善医疗保障经办机构管理体系,提高管理服务能力。异地就医直接结算率、清算率不断提高,异地就医备案信息化渠道实现全面覆盖。大力推进医保服务便民举措,全面提升医疗保险经办服务的便捷度,建立并畅通医疗保障投诉咨询服务渠道。充分体现医疗保障系统“医保爱民、医保为民、医保护民、医保惠民”的真我本色。

2、努力实现公平医保。坚持尽力而为、量力而行,更好地确保人民群众基本医疗保障权益。实现法定人员全覆盖,待遇更加公平适度,保障水平与经济发展水平更加适应,制度间、人群间、区域间差距逐步缩小,公共服务体系更加健全。在国家、省医疗保障待遇清单制度的基础上,坚持基本保障、公平享有,尽力而为、量力而行,切实维护人民群众基本医疗保障需求。统一职工医保缴费基数,根据基金运行情况,对缴费费率实行动态调整,适时开展职工医保门诊统筹,合理确定门诊特殊慢性病待遇,规范医疗保险待遇,积极推进分级诊疗,稳步提高在基层医院的住院报销比例。完善全市统一的城乡居民基本医保和大病报销制度,逐步扩大个人缴费占比,规范政府资助参保政策,完善门诊统筹,统一住院起付线和报销比例,做好基本医保和大病保险衔接,保障贫困人口基本医保和大病保险待遇。

3、努力实现智慧医保。强化全市医保信息平台硬件扩充建设,全力完成医保电子凭证推广运行,不断充实新医保系统功能、优化新医保系统体验,持续提升医疗保障信息平台服务能力,加强线上线下多渠道服务结合,构建全市医疗保障便捷可及的服务经办体系。不断完善平台支撑能力,推进全市医疗保障基础设施集约化建设,实现监督管理方式智能化转变。

4、努力实现责任医保。扎实推进医疗保障体系规范化法治化建设,锻造高素质专业化队伍,健全完善基金监管长效机制,持续推进支付方式改革,完善医疗服务价格形成机制,加大集中带量采购力度,更好地保障人民群众获得优质实惠的医保服务。

5、努力实现阳光医保。全面推行政务公开,强化景德镇医疗保障公众号建设,及时做到信息公开,全面梳理并完善医疗保障政务服务事项清单,制定公共服务事项办事指南,强化基金预算管理和风险预警,持续打击欺诈骗保,更好地守护人民群众“救命钱”。

6、努力实现暖心医保。加强经办服务建设,推进“一站式”经办服务,更好地为人民群众提供便捷高效的医保公共服务。强化部门沟通协调,推进部门间数据共享,实行一网通办、一站式联办和一体化服务,让“数据多跑路,群众少跑腿”。完善基层服务条件,开展医保经办工作人员行为规范、工作规范和言语规范培训,营造良好为民服务氛围,不断提高窗口服务水平,为参保群众提供高效、便捷的医保服务,提高基本公共服务的可及性,基本实现基本公共服务均等化。

第三章  “十四五”时期医疗保障事业发展的主要任务

一、健全多层次医疗保障制度体系

1、大力实施全民参保工程

强化基本医疗保险覆盖全民,坚持依法参加基本医疗保险,鼓励参加商业医疗保险、医疗互助等补充医疗保险,促进多层次医疗保障互补衔接,为人民群众提供保障可靠、费用可控、服务可及、质量优良的多层次医疗保障服务。

提升基本医保参保质量。按照应参尽参、依法参保的要求,推动各类人群参保。完善新就业形态从业人员参保缴费方式,落实灵活就业人员参保政策,提升参保缴费服务便利性。落实持居住证参保政策,更好实现居民在常住地参保。建立健全与公安、民政、卫生健康、市场监管、税务、教育、司法、残联、乡村振兴等部门的数据共享交换机制,建立全民参保数据库,提升参保基础信息质量,实现参保信息实时动态查询。

优化参保缴费服务。深化医疗保险费征缴体制改革,全面实施自主申报缴费。五项社会保险单位参保登记互认与信息推送共享。做好流动就业人员跨统筹地区基本医保关系转移接续工作,清理并规范不合理的待遇享受等待期限制性政策,促进参保与待遇享受无缝衔接。

鼓励参加各类补充医疗保险。规范各类补充医疗保险发展,鼓励参加各类补充医疗保险,更好发挥补充医疗保险的保障作用,促进各类参保人保障更充分、更可靠。支持发展公务员医疗补助、企业补充医疗保险等职工补充医疗保险。注重发挥各类市场主体作用,加快发展适合市场需求的商业医疗保险。鼓励社会慈善捐赠,支持医疗互助有序发展,规范发展各类网络医疗捐赠,形成对医疗救助的有益补充。

保障参保人员权益。全面加强医保参保人员服务工作。稳定和扩大基本医保覆盖率,加强医保政策宣传,完善用人单位依法参保制度,保障灵活就业人员参保需求,丰富参保缴费便民渠道,提高城乡居民参保积极性,保障持有居住证参加城乡居民医保的享受户籍人口同等待遇。逐步提高医疗保障待遇水平,提高经办服务能力,进一步简化医保转移接续流程,医疗费用即时结算,依法维护参保人员医疗保障权益。

2、完善基本医疗保障待遇机制

稳步推进基本医疗保障的规范统一,坚持尽力而为、量力而行,实事求是确定保障范围和标准,增强基础性、兜底性保障,强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障,注重制度衔接,发挥保障合力。

巩固提升基本医疗保险待遇。促进基本医疗保险公平统一。坚持基本医保公平普惠、保障基本的定位,巩固提高基本医疗保险统筹层次,统一全市基本医疗保险目录,规范医保支付政策确定办法。巩固完善统一的城乡居民医保制度,提升整合质量。落实医疗保障待遇清单制度。科学界定基本制度、基本政策、基金支付项目和标准,实施公平适度保障,依规动态调整,促进医疗保障制度法定化、决策科学化、管理规范化。纠正过度保障和保障不足问题。完善待遇保障机制。完善门诊费用保障,建立健全职工医保门诊共济保障机制,改进职工医保个人账户计入办法,稳步推进职工医保门诊统筹。合理引导群众预期,稳定职工住院费用待遇保障水平,适当提高居民住院费用待遇保障水平,逐步缩小职工医保和居民医保待遇保障差距。统筹提高大病保险保障水平,提高并逐步取消大病保险封顶线。健全与经济发展、筹资能力相衔接的待遇保障动态调整机制。

健全重大疾病医疗保险和救助制度。按照国家统一部署,完善统一规范的救助制度,及时精准识别救助对象,实施分类分层救助。规范救助费用范围,合理确定救助标准,夯实救助托底保障功能。探索建立防范因病致贫返贫的长效机制,支持慈善救助等社会力量积极参与,筑牢医疗托底保障防线。

巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果与乡村振兴战略有效衔接。巩固医疗保障脱贫攻坚成果,分阶段、分对象、分类别调整完善脱贫攻坚期贫困人口医疗保障政策措施,稳妥过渡待遇,做好政策衔接。有效衔接、实施乡村振兴战略,不断完善基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障政策,合理确定脱贫人口医疗保障待遇水平。持续治理过度保障,合理确定医疗保障标准,坚决防范福利主义。

建立医保扶贫长效机制。医疗保障扶贫过渡到基本医保、大病保险和医疗救助三道保障线的框架内进行,充分发挥商业保险和社会力量在贫困人口医疗保障体系中的作用。规范政府资助贫困人口参保机制。提高门诊特殊慢性病管理服务水平,简化贫困人口慢性病办理手续,保障贫困人口慢性病及时得到认定。充分发挥三道保障线梯次减轻贫困人口住院费用负担功能,合理控制贫困人口政策范围内自付费用比例。贫困人口住院医疗费用报销在市域范围内推行“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”,减轻贫困人口就医资金上的垫付压力。加大医保扶贫长效机制宣传,提升贫困人口医疗保障扶贫政策的知晓度。

健全重大疫情医疗保障机制。在突发疫情等紧急情况时,确保医疗机构先救治、后收费,健全重大疫情医疗救治医保支付政策,完善异地就医直接结算制度,确保患者不因费用问题影响就医。探索建立重大疫情特殊群体、特定疾病医药费用豁免制度,有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制条款,减轻困难群众就医就诊后顾之忧。统筹医疗保障基金和公共卫生资金使用,实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

3、优化基本医疗保障筹资机制

着眼基金中长期平衡、可持续发展,建立健全与社会主义初级阶段基本国情相适应、与各方承受能力相匹配、与基本健康需求相协调的筹资运行机制,加强基金运行管理和风险预警。

完善基本医疗保险筹资机制。均衡个人、用人单位和政府三方筹资责任。建立基准费率制度,合理确定费率,动态调整完善,规范职工医保缴费基数。探索建立居民医保缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩的机制,优化个人缴费和政府补助结构。研究应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。

加强医疗救助基金预算管理。科学编制医疗救助基金收支预算,加强财政对医疗救助投入,拓宽医疗救助筹资渠道。统筹用好财政资金、社会捐助资金。促进医疗救助统筹层次与基本医保统筹层次相协调,提高资金使用效率。建立医疗救助资金增长动态调整机制。

4、积极促进各类补充医疗保障健康发展

适应新时代我市群众不断提升的健康需求,坚持共建共治共享,统筹调动政府、社会、市场各种力量,促进商业医疗保险、慈善救助、医疗互助等高质量发展,更好满足人民群众多元化保障需求。

大力推动商业医疗保险产品创新。鼓励商业保险机构创新完善保障内容,加强产品创新,提供包括医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性医疗保险产品和服务,做好与基本医疗保险的无缝衔接。发挥商业保险在健康保障领域的作用,引导商业保险机构创新完善保障内容,提高保障水平和服务能力,鼓励将医疗新技术、新药品、新器械应用、中医药服务纳入商业医疗保险保障范围。规范商业保险机构承办大病保险业务。

完善政策支持体系。用足用好商业医疗保险个人所得税政策,促进个人税收优惠型保险发展。鼓励企业使用税前列支的补充医疗保险费在商业医疗保险交易平台、保险市场为职工购买补充医疗保险和商业医疗保险。依托统一的医疗保障信息平台,推动基本医保和商业医疗险经办服务资源共享,逐步实现一站式结算和商业医疗险跨省直接结算。

规范发展慈善医疗救助、医疗互助。支持各类补充医疗保障发展。统筹调动慈善组织参与医疗救助积极性,鼓励慈善组织设立大病救助项目。加强对慈善救助、网络救助平台等各类社会力量医疗救助行为监管。依托医疗保障信息平台,建立救助患者医疗费用信息共享机制。

探索罕见病用药保障机制。按照国家和省部署,通过稳妥调整基本医保药品目录、发挥慈善救助作用、精准实施医疗救助、多渠道筹集资金等途径,不断改善罕见病患者用药保障,减轻用药负担。

二、健全医疗保障协同治理体系

1、建立高效的医保支付机制

执行医保药品目录动态调整机制。积极按照国家和省统一部署,动态调整医保药品目录,及时将临床价值高、患者获益明显、经济性评价优良的药品按程序纳入医保支付范围。加强医保药品目录落地情况监测,推进医保药品目录调整的信息化、标准化、规范化,调整优化医保目录。

加强医保定点管理。推动定点医疗机构和定点零售药店管理办法有效实施,完善定点医药机构协议管理。规范经办机构、医药机构与医保行政部门管理责权关系,健全医药机构与经办机构之间的信息沟通机制,简化、优化医药机构的定点申请、专业评估、协商谈判程序。坚持总量控制、合理布局,将符合条件的医药机构纳入协议管理范围。支持“互联网+医疗”等新服务模式发展。统一全市医保经办机构经办规程,加强考核监督,完善绩效考核办法和定点医药机构退出机制。

持续推进医保支付方式改革。推动全市范围内实施以区域点数法总额预算和按病种分值(DIP)付费为主的多元复合式医保支付方式。逐步完善和提高支付方式标准化、规范化程度。引导医疗机构主动控制成本,规范诊疗行为。

探索符合中医药特点的医保支付方式,发布中医优势病种,

鼓励实行中西医同病同价。鼓励引导基层医疗机构提供适宜的中医药服务。

配合健全门诊共济保障,总结推广家庭医生签约服务与按人头付费有效做法,引导合理就医管理。探索门诊支付方式改革,规范门诊付费基本单元,形成以服务能力、服务项目、服务量为基础的多元复合式支付方式。

探索对紧密型县域医疗联合体实行总额付费,加强监督考核,结余留用、合理超支分担。引导医疗机构主动控制成本,严控目录外不合理费用增长。开展支付方式绩效考核和监管。

建立健全协商谈判机制。健全医保支付协商谈判机制,平衡医保基金和医疗服务机构利益,构建多方利益趋同的新型服务供需格局。完善“以收定支、收支平衡、略有结余”的总额预算编制机制,深化住院与门诊、药品(耗材)与医疗服务、统筹区内就医与转外就医等之间的分期预算机制,制定针对不同支付方式的医疗服务行为监督管理办法,健全与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩机制,医保基金预付及结算管理机制。

2、改革完善医药价格形成机制

深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。坚定不移实施药品医用耗材集中带量采购,不断深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。落实国家和省组织药品、医用耗材集中采购和使用工作规范。推进公立医疗机构所需药品和医用耗材全部按要求从省级平台采购。完善药品医用耗材集中带量采购相关配套政策,落实和完善医保结余留用激励措施,促进中选产品优先采购、合理使用。

完善医药服务价格形成机制。建立以市场为主导的医药、医用耗材价格形成机制。实施好医药价格和招采信用评价制度,全面落实信用评价及约束措施,灵活运用成本调查、函询约谈、信用评价、信息披露、价格指数、挂网规则等管理工具,治理药品、医用耗材价格虚高,促进医药行业健康发展。

稳妥有序探索实施医疗服务价格改革。持续推进医疗服务价格管理,完善定调价规则和程序,探索建立适应社会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制。完善医疗服务价格项目准入制度,加强新增医疗服务价格项目管理。探索建立医疗服务价格项目科学确定、灵敏有度的动态调整机制,持续优化医疗服务价格结构和比价关系。提升医疗服务项目信息化管理水平,形成以价值为导向的医疗服务价格评估机制,提高医疗服务价格治理的社会化、标准化、智能化水平。

3、健全严密有力的基金监管体制机制

提高监管法治水平。贯彻执行国家医疗保障基金使用监督管理条例及其配套办法。健全监督检查制度和执法机制,严格落实行政执法公示、执法全过程记录和重大行政执法决定法制审核制度。建立和完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度,推进信息互联互通,加强联合执法,促进监管结果协同运用。建立健全打击欺诈骗保行刑、行纪衔接工作机制,对医保基金监管执法工作中发现的中共党员涉嫌违犯党纪和监察对象涉嫌职务违法、职务犯罪的问题线索,按规定及时移送纪检监察机关处理。

开展监管方式创新。深化医保基金监管制度体系改革,建立和完善日常巡查、专项检查、重点督查、交叉检查、专家审查、飞行检查等相结合的多形式检查制度,推进经办稽核、联合检查和“双随机、一公开”

加强监管能力建设。建立基金监测工作机构,全面搭建“行政监管+经办稽核+基金监测”立体监管格局。抓好基金监管干部业务培训和廉政教育,全面落实基金监管行政执法责任制和问责制,推进监管队伍专业化、规范化。抓住将打击欺诈骗保工作纳入县(市、区)平安建设考核的有利时机,压实县(市、区)监管责任。建立流程控制、风险评估、运行控制、内审监督等内部控制工作机制,健全经办内控规章制度,建立系统内部监督制衡机制。强化责任追究,促进内控机制有效运行。逐步建立信息披露制度,筑牢基金监管内控防线。积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管,推行按服务绩效付费,切实提升监管质效。

4、扎实推进医药服务供给侧改革

充分发挥药品、医用耗材集中带量采购在深化医药服务供给侧改革中的引领作用,推进医保、医疗、医药联动改革系统集成。完善以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制,治理药品、高值医用耗材价格虚高,实施好医药价格和招采信用评价制度。完善医疗服务价格管理体系,建立和完善医疗服务价格动态调整机制,稳妥有序优化医疗服务价格结构。

三、夯实医疗保障服务基础

1、优化便捷医保管理服务

创新服务理念,增强惠民意识,强化服务规范,坚持便民高效,进一步优化办事程序,简化办理流程,减少办理环节,精简办理材料,缩短办理时限,大力推行一次告知,一表受理,一次办好,鼓励探索“承诺制”和“容缺受理制”,取消不必要的环节和手续,取消“其他材料”“有关材料”等模糊条款,实现主动服务、情感服务、特色服务。切实提升医疗保障服务标准化、医保治理现代化水平,打造群众满意的医疗保障政务服务。

2、进一步提升医保公共服务能力和水平

全面梳理并建立医疗保障政务服务事项清单,制定公共服务事项办事指南,健全医疗保障基本公共服务制度规范和标准体系。开展“减证便民”,对经办业务中涉及所需证明材料和手续进行全面清理,从源头上彻底清除不必要证明,让群众办事更方便。整合服务环节,压缩办理时限,强化部门沟通协调,推进部门间数据共享,实行一网通办、一站式联办和一体化服务,让“数据多跑路,群众少跑腿”。完善基层服务条件,强化工作人员行为规范、工作规范和言语规范,营造良好为民服务氛围,不断提高窗口服务水平,为参保群众提供高效、便捷的医保服务,提高基本公共服务的可及性,基本实现基本公共服务均等化。提高医保服务水平和群众满意度。

3、多举措推进医保“适老化”

坚持传统服务与智能创新相结合。在医保经办大厅保留老年人熟悉的传统服务方式,充分保障在运用智能技术方面遇到困难的老年人的基本需求;紧贴老年人需求特点,加强技术创新,提供更多智能化适老产品和服务,促进智能技术有效推广应用,让老年人能用、会用、敢用、想用。坚持“两条腿”走路,使智能化服务适应老年人。

坚持线上服务和线下渠道相结合。线上服务更加突出人性化,充分考虑老年人习惯,便利老年人使用;线下渠道进一步优化流程、简化手续,不断改善老年人服务体验,与线上服务融合发展、互为补充,有效发挥兜底保障作用。

4、完善异地就医直接结算服务

加强异地就医信息化、规范化和标准化建设,提升异地就医精细化管理服务能力。统一基本医疗保险异地就医直接结算管理政策,完善住院费用异地就医直接结算,全面实现门诊费用跨省直接结算,提高异地就医直接结算率。完善异地就医协同机制,实现异地就医备案网上办理全覆盖,提高参保人员异地就医获得感。优化异地就医资金收支流程,将异地就医联网结算管理纳入就医地定点医药机构协议管理内容。

积极参与“国家异地就医结算能力建设工程”。严格执行全国统一的异地就医经办业务流程、标准规范。严格跨省异地就医资金运行,提高资金使用效率和清算效率。加强异地就医协同管理,提高异地就医服务便捷性。

5、探索医保经办治理机制创新

健全共建共治共享的医保治理格局,探索医保经办机构法人治理建设,推进医保经办管理服务与各地政务服务、网上政务服务平台衔接,鼓励支持商业保险、银行等社会力量参与医保经办管理服务。发挥定点医疗机构医保经办作用,延伸经办管理服务网络。

四、健全医疗保障事业发展支撑体系

1、强化医疗保障信息化支撑

依托全省医疗保障信息平台建设为基础,加强医保电子凭证推广应用,提升系统大数据的应用能力,完善标准化工作机制,为医疗保障事业发展提供数据支撑。

完成医保信息新平台建设。坚持在省医保局统一部署下,紧盯上线关键事项、关键节点、关键要素,完成需求调研、设备采购调试、贯标落地等,不断充实新医保系统功能、优化新医保系统体验,持续提升医疗保障信息平台服务能力,加强线上线下多渠道服务结合,构建全市医疗保障便捷可及的服务经办体系。不断完善平台支撑能力,推进全市医疗保障基础设施集约化建设,实现监督管理方式智能化转变。

推广医保电子凭证应用。积极与第三方力量合作,多渠道推广医保电子凭证。实现所有医保经办机构和定点医药机构具备电子凭证应用条件,覆盖就医购药结算、公共服务、办理参保信息查询和经办机构日常管理等广泛多种应用场景,进一步提升参保群众满意度,加快形成以医保电子凭证为载体的医保“一码通”服务管理新模式。

提升医保大数据应用水平。根据省局安排,推动云计算、区块链、移动互联网、物联网、人工智能等信息技术在医疗保障行业中的应用,实现对医疗保障政策执行情况、业务运行情况、业务关联变化情况等信息的深入分析和数据挖掘。推进部门间数据有序共享,依托江西省电子政务共享数据统一交换平台,进一步夯实参保基数,提升治理水平。

完善标准化工作体制。按照国家局、省局统一部署,建立医疗保障业务上下联动、部门合作、职责分明的标准化工作机制,推进部分标准与卫生健康、药监等部门的互建共治共享机制。组建各类标准咨询专家团队,提升管理服务水平。强化医疗保障标准日常管理维护,完善落地应用长效机制。

2、建立健全医疗保障法治支撑

深入学习习近平总书记全面依法治国新理念新思想新战略,切实贯彻落实党中央全面依法治国基本方略,全面推进医疗保障法治建设,提高医疗保障治理法治化水平。进一步健全规范我市医疗保障行政处罚程序,确保医疗保障行政执法有据可依,有规可循。深入推进“放管服”改革,及时认领医疗保障权力清单、责任清单和公共服务事项清单,保证行政权力的时效性和准确性。严格规范行政执法自由裁量权,维护基金安全,保护公民、法人和其他组织的合法权益。建立健全基金监管执法公示全过程记录、重大执法决定法审等制度,全面推进全市医疗保障“互联网+监管”工作,推进“双随机、一公开”监督检查。加强依法行政制度建设,健全依法决策机制,建立健全医疗保障法律顾问和公职律师工作制度,重大行政执法决定法制审核、规范性文件合法性审查、代理行政诉讼案件等方面的作用,切实提高医疗保障法律服务工作实效。完善行政复议和行政应诉工作制度。

3、强化医疗保障安全支撑

结合我市统一的医保信息平台建设进度和总体要求,加快医保智能监管子系统实施应用,推进智能审核全覆盖。充分运用大数据、云计算、人工智能等新技术,对医疗服务行为、经办内控稽核等进行智能预警,加强与定点医药机构信息系统联通,推进医保费用直接结算、监管数据直接采集,努力实现对医保基金使用的全方位、全流程、全环节智能监控。

4、强化医疗保障财政支撑

积极争取有关部门加大对医疗保障事业的支持力度,用好中央、省级下达的医疗保障城乡居民财政补助资金、医疗救助资金等专项资金和医疗服务和保障能力提升补助资金,支持医疗保障重大项目的实施,统筹安排部门预算,保障医疗保险公共服务机构基础建设和正常工作运转,提高医疗保障公共服务的供给水平。

第四章 做好规划实施

一、全面加强党的领导

持续深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想,增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护””,不折不扣坚决贯彻党中央各项决策部署,深入学习习近平总书记关于医保工作的重要论述和指示精神,把党的领导始终贯穿医保工作各环节和全过程。充分发挥全面从严治党的引领保障作用,加强和规范党内政治生活,完善和强化党内监督。坚持正风肃纪反腐,推动警示教育常态化制度化,强化廉政风险防控,持续保持惩治腐败的高压态势,一体推进不敢腐、不能腐、不想腐。

二、强化人才队伍建设

坚持党管干部原则,突出党组织领导和把关作用,不断健全选贤任能制度和人才制度。加强医疗保障人才队伍建设,改善队伍结构,按照建设高素质专业化医保干部队伍要求,构建医保干

部培训机制,提升人才队伍政治素质和专业能力,全面贯彻新发展理念,为实现高质量医疗保障事业发展提供根本保证。

三、建立规划落实机制

发挥规划对全市医保工作的战略导向和引领作用,紧扣国家、省医保局和市委、市政府重大决策部署,动态完善衔接机制,加强医保规划的衔接,确保和国家、省级医保规划“一盘棋”。健全工作协同机制,加强与市直各部门协同配合,充分调动县(市、区)积极性,形成上下联动、部门协助齐抓共管的工作格局。大力推动市委、市政府对医疗保障的统筹指导,积极推动将重要指标纳入相关政府重点工作和考核责任目标,为规划实施提供保障,确保各项任务落实到位。