市医保局2022年以来,在市委、市政府的正确领导下,坚持与上级要求对标对表,坚决落实医保改革新政策新要求,一招一式狠抓落实,全市医保工作能力不断提升,医保服务水平不断优化。现就2022年医疗保障工作总结和2023年工作安排报告如下:

一、2022年工作总结

    (一)优服务、提质效,医保温度持续提升。多措并举,以更有温度的医保经办服务工作助力营商环境优化升级。一是压缩政务服务时限。在法定时限内对有关事项进一步压缩,其中医保关系转移从20个工作日压缩为15个工作日,医保零星报销从30个工作日压缩为25个工作日,承担的25项政务服务总时限从370天压缩至279天。二是开通医保网厅服务。4月19日,我市医保网厅正式上线。网厅上线后,职工参保登记、人员增减异动、人员信息查询等核心业务均可在网上办理,企业办理相关医保业务可实现“一次不跑”,参保个人也可在网厅实名注册,查询办理医保业务。三是做好“互联网+医保”工作。充分发挥“互联网+医保”作用,大力推进医疗保障业务网上办,2022年5月以来全力推进医保业务网上经办,将25个高频医疗保障服务事项全部推行网上经办。四是打造医保自助服务区,优化来电咨询流程。配置两台医保自助服务终端机、两台企业网上申报专用电脑放置指定区域,并配备咨询导引人员,开展医保服务。针对咨询电话排队问题,已实现一号两机,解决拨打电话占线问题。五是做好医保征缴服务工作。截止三季度,市本级医疗保险正常参保缴费户数2789家,医疗保险参保参保人数170109人。在业务后台设立优化营商环境对公办公室,为市本级参保单位提供一对一的优质服务,解决参保单位关系的各类问题。六是全力推广医保电子凭证。截至10月份,我市医保电子凭证激活率为70.18%,排名第五。七是率先开通跨省门慢直接结算。今年9月,我市率先上线了跨省门诊慢性病直接结算,进一步解决参保群众异地之忧。八是建设四级医保经办服务体系。今年以来,我局深入开展四级医保经办服务工作,以镇有岗、村有人为目标,不断延伸医保服务触角,实现医保服务进乡入村,老百姓在家门口办理医保服务事项。浮梁县作为医保改革综合示范县,初步构建了“1+8+184+N”的服务模式。全市医疗保障行风建设成效显著,业务素养和经办服务能力不断提升。今年,我局获红旗窗口6次。6月29日,江西省医疗保障局举办了以提升业务素养和经办服务能力为主题的全省首届医疗保障知识竞赛,我局荣获第一名。9月6日,《中国医疗保险杂志社》上刊登了《浮梁县医保局:“1+18+184+N”新模式,构建医保服务新体系》,在国家平台作典型案例宣传。9月9日,在江西三套播放了时长为6分49秒的《便民利民惠企 医保服务“零距离”》专题片,该片用详实的数据、生动的案例展示了我局各级医保经办中心以硬件提升为基础,在提升服务“软实力”上下功夫,多措并举优化营商环境,便民、利民、惠企,打造有速度、有力度、有温度的医保服务。

(二)保稳定、促和谐,疫情防控有力支撑。严格按照政策要求落实新冠病毒疫苗及接种费用保障。截止今年11月底,我市累计接种疫苗3665664人次,累计完成接种人数1358109人,累计发生疫苗发生用13617.45万元、发生接种费用2565.96万元,其中医保累计拨付疫苗费用13609.54万元、拨付接种2564.46万元。为积极应对新冠肺炎疫情形式的变化,今年3月份、5月份、6月份和9月份连续四次下调新冠病毒核酸检测价格标准,单检降至15元/人次,混检降至3元/人次,抗原检测降至6元/人次。现行的价格标准与疫情发生初期近200元/人次的费用相比降幅巨大,极大地减轻了人民群众应对高频次核酸检测的费用负担。

(三)实政策、强托底,脱贫振兴有效衔接。自2022年1月1日起,我市农村低收入人口医疗保障待遇将不断巩固完善。一是合理确定农村低收入人口。根据民政、乡村振兴部门认定的困难救助对象,将农村低收入人口分为8大救助类别,对各农村低收入人口实行分类救助。二是优化农村低收入人口分类资助参保政策。统筹完善居民医保分类资助参保政策。三是强化医疗救助托底保障。我市率先在全省出台《景德镇市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则》,聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担,提高医疗救助保障能力,细化倾斜救助政策,夯实医疗保障三重梯次减负政策,建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制,兜住防范因病致贫返贫底线。

(四)多品种、全覆盖,带量采购提速扩面。我局严格对标省局的工作部署,今年以来,全面落实了7个批次国家组织药品集采中选结果、2个批次江西省组织药品集采中选结果,以及国家组织冠脉支架集采、人工关节集采,并参加了10个批次的跨省联盟药品和医用耗材的集中带量采购,共涉及308个药品、10类医用耗材和2类检测试剂。有效缓解了群众看病贵的问题。

(五)广宣传、严检查,监管态势高压精准。一是深入开展医保定点医疗机构违法违规行为专项治理工作。今年截止10月底,全市完成998家两定机构现场检查全覆盖,处理两定医药机构535家,移送司法机关2例,公开曝光违法违规行为57例,追回医保基金591.9万元。二是做好移交线索核实处理工作。按照省局工作部署,5月份、8月份分别开展了2022年异地就医专项检查工作和疑点数据核查工作,对各县(市、区)医保中心异地就医备案、零星报销、费用结算进行检查,核实上级部门下发的在押人员、死亡人员等审计疑点数据32940条。三是4月份在全省医保系统率先制定了《景德镇市医疗保障领域轻微违法行为免罚清单》,9月份再次增大包容审慎监管范围,修订免罚清单。四是4月份,我局积极开展了以“织密基金监管网共筑医保防护线”为主题的医保基金监管宣传月活动。

(六)严规范、重落实,待遇保障全面提高。建立景德镇市职工基本医疗保险门诊共济保障机制,制定出台了《景德镇市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》,进一步健全了我市互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度,更好地解决职工医保门诊保障问题,切实减轻参保人员医疗费用负担。扎实做好2022年度城乡居民基本医疗保障工作,城乡困难群体、脱贫稳定人口参保率达到100%;特困、低保等城乡困难对象享受大病保险起付线下降50%、报销比例提高5个百分点,不设年度报销封顶线的优惠政策;提高城乡居民生育医疗待遇,生育医疗费用由原来的定额报销政策调整提高到享受与普通住院一致的报销待遇。

(七)保稳定、惠民生,医药服务不断升级。我市先后于今年2月和8月开展了2批双通道定点医药机构遴选工作,精心遴选出双通道定点医院12家、定点零售药店9家;其中:乐平市有3家定点医院、1家定点零售药店;浮梁县有1家定点医院;共审核确定双通道药品责任医师508名,有力保障了市本级和县市区参保患者对双通道药品的用药和购药需求。截止9月底,全市12家双通道定点医院患者用药人数512人、807人次,药品总费用359.15万元,医保报销237.83万元,个人自付109.31万元;9家双通道定点药店责任处方用药人数1233人、3395人次,药品总费用1669.65万元,医保报销1203.25万元,个人自付466.40万元。

二、2023年工作安排

2023年,我们将认真学习贯彻党的二十大精神,用党的二十大最新理论成果指导工作实践,按照市委市政府的统一部署,踔厉奋发、勇毅前行。

(一)围绕保障人民权益,突出以人民为中心,确保发展成果惠及全民

一是坚持保基本、广覆盖原则,保障基本医保参保全覆盖,做到应保尽保。常态化、制度化持续实施好药品医用耗材集中带量采购的落地,进一步缓解群众“看病贵”的问题。

二是坚持普惠性、基础性原则,尽力而为、量力而行,持续推进医疗保障待遇清单制度落地,实现全市医保制度框架统一。

三是坚持解民忧、兜底性原则,规范城乡居民大病保险制度,有序推进过度保障治理,不断加强和完善生育保险制度,规范门诊特殊慢性病政策,不断健全重特大疾病医疗保险和救助制度,推动构建多层次医疗保障体系。继续做好巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略,不断完善基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障政策,进一步健全困难群众主动发现、动态调整、及时帮扶的机制,强化医疗救助在防范化解因病致贫返贫中的兜底作用。

(二)围绕强化基金监管,突出严格高压,牢牢守好群众“救命钱”

一是坚持持续以零容忍的态度打击欺诈骗保,巩固高压态势。加强部门联合执法,综合运用协议、行政、司法等手段,严肃追究欺诈骗保单位和个人责任,坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为。

二是以智能监控为抓手,强化管理手段。加快构建全市医保智能监控信息系统网络,应用大数据手段,将监管对象由医疗机构延伸至医务人员,将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制,并配合支付方式改革,充分做好技术准备,迅速实现DIP支付模式下的基金监管模式改革。

三是强化责任追究,促进内控机制有效运行。建立基金监测工作机构,全面搭建“行政监管+经办稽核+基金监测”立体监管格局。抓好基金监管干部业务培训和廉政教育,全面落实基金监管行政执法责任制和问责制,推进监管队伍专业化、规范化。逐步建立信息披露制度,筑牢基金监管内控防线。积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管,推行按服务绩效付费,切实提升监管质效。

(三)围绕医保经办服务,突出优质高效,不断提升群众幸福指数

一是提高规范化服务水平,深入开展医保经办规范年建设。在2022年的工作基础上,不断完善医保四级经办体系,实现家门口办“医保事”。

二是落实医保支付方式改革要求。根据省局部署,加快推进DIP支付方式改革进程,力争在2023年6月前实现DIP实际付费。

    三是强化队伍能力建设,打造一支专业素质过硬的干部队伍。医保工作,三分政策、七分经办。加强医疗保障人才队伍建设,改善队伍结构,按照建设高素质专业化医保干部队伍要求,构建医保干部培训机制,提升人才队伍政治素质和专业能力,全面贯彻新发展理念,为实现高质量医疗保障事业发展提供根本保证。