市医保局自2019年组建以来，在市委、市政府的正确领导下，坚持与上级要求对标对表，落实医保改革新政策新要求，不断提升工作能力，提高服务水平。现就2020年及“十三五”医疗保障工作总结如下:

一、2020年及“十三五”工作总结

近年来，随着全面医保的宣传不断深入，我市医疗保险参保覆盖面稳定在95%以上。截止2020年10月底，全市参保情况为:城镇职工医疗保险参保人数392833人;城乡居民医疗保险参保人数1190807人;生育保险参保人数125459人。预计2020年度全市医保基金当期收入19亿元，其中市本级当期收支基金平衡，累计结余适度。

(一)落实医保制度改革，推动医保政策落地生效

一是开展城乡居民门诊高血压、糖尿病报销制度。2019年11月，高血压、糖尿病患者用药费用后在二级以下医院的定点医疗机构全部纳入报销。二是开展生育保险和医疗保险合并工作。2020年1月，我市生育保险和职工基本医疗保险合并实施。三是开展药品集中带量采购。截止2020年9月底，全市累计落实2批共57种药品降价。同时，于2019年12月全面取消耗材加成。四是开展医疗保险市级统筹。经市政府常务会审议通过，医疗保险市级统筹方案已正式下文。五是开展医保征缴移交税务划转。市医保局和税务局积极沟通企业医疗保险费用划转工作，今年11月1日起，企业医疗保险费用正式由税务征缴。

(二)推动城乡居民医疗保险信息系统整合上线，实现城乡居民统一管理、统一服务

2020年1月1日起，城乡居民医疗保险信息系统正式整合上线，减轻了参保患者垫资的负担、缩短了报销时间，促进了医保规范化管理。今年，市医保局将医保信息化建设纳入重点工作，安排资金105万元对医保硬件服务器进行升级，为今后医保电子支付、系统升级等夯实基础。

(三)开展异地就医直接结算，适应时代变化新要求。

目前，市异地就医系统已实现和全国近4.5万家医疗机构对接。全市医保备案实现统一流程、统一清单、统一表单，省内异地开通门诊、门慢、住院“一站式”结算。同时，全市二级以上定点医院已全部接入异地就医系统。我市跨省异地就医直接结算网备案今年1月份通过国家实测，可通过国家医保服务APP、国家异地就医备案微信小程序办理，实现了动动手指即可办理备案;针对本地的转院业务备案，积极和定点医疗机构沟通，由医院发送转院表，即可由经办机构办理备案，实现异地就医备案不跑腿、最多跑一次的目标。

(四)全力以赴做好新冠肺炎医疗保障工作

1、明确“两个确保”，细化工作措施，迅速开展疫情医疗保障。明确全市医疗保障系统必须按照“两个确保”原则，切实做到确保新冠肺炎患者得到及时救治、确保定点医疗机构不因医保总额预算管理规定影响救治。一是出台医保特殊支付政策，让患者放心就医。把我市范围内各级定点医疗机构收治的新冠肺炎确诊患者和疑似患者，按就医地纳入此次医保特殊支付政策范围。二是向定点医疗机构预拨医保资金，让医院放心救治。全市各级医保局在今年1月份即拨付了各定点医疗机构预付医保资金，并根据疫情防控形势及时追加预付资金。全市共拨付定点医疗机构预付医保资金290万元用于新冠肺炎患者救治。三是开通药品采购绿色通道，让药品放心供应。对防控疫情所需的药品和医用耗材，在采购平台不能保障供应的情况下，开通绿色通道，由医疗机构先在网下采购应急使用，后补录相关手续。

2、明确“特事特办”，提高经办能力，迅速开辟医保经办线上通道。为切实做好疫情防控期间的医保经办服务工作，我市各级医保经办机构积极推行医保服务“不见面办理”，市本级及各县(市、区)医保经办机构及时向社会发布了“不见面办理”公告或通知，指导市民通过“网上办”、“掌上办”等线上渠道，办理参保登记缴费、医保关系转移接续等日常业务。同时，以“三个放宽”(放宽参保缴费期、长处方期限、报销时限)为疫情防控提升经办能力。

3、支持企业复工复产，阶段性减征职工基本医疗保险费。3月上旬，市医保局联合市财政局、市税务局，开展了对我市企业缴纳的职工医保单位缴费部分实行减半征收，减征期限为3个月。实施阶段性减征政策惠及我市企业1600多家，职工8.38万人，减征医疗生育基金合计3407万元。

(五)不断优化办事事项，提升服务能力和水平

将一类门慢审批下放到市最高等级定点医疗机构，对二类门慢申报流程进一步简化，同时运用政府邮寄买单，将门慢证通过邮政寄送到家，实现一、二类门慢只跑“一次”;为更好的保障门慢用药待遇，调整了慢性病基金限额，减轻了参保群众的用药就医负担;增加了慢性病种，根据我市实际情况，将慢性肾病和癫痫两种病种纳入门诊慢性病。简化特药经办流程，通过和特药定点医药机构沟通，加快推进接口改造，实现特药在定点医药机构直报，减轻参保群众垫资负担。2020年市医保局创建了“景德镇医保”公众号，通过微信公众号，参保人可进行个人医保缴费和相关缴费查询，实现网上简单办。

(六)深入开展打击欺诈骗保、维护医保基金安全底线

打击欺诈骗保是医保局组建后工作的重中之重，我市将打击欺诈骗保工作作为医保局组建的重要任务抓好落实，对全市两定机构，一个一个过筛、一个一个实地检查。并认真开展省内异地交叉检查，公布典型案例，通过各种手段，不断强化震慑效果。今年对定点医药机构检查共712次，行政处罚35家，罚款金额共计101万元，追回医保基金128万元。目前这项工作仍在进行当中，与此同时市医保局还建立了奖励举报人制度和每半年一曝光制度(在媒体点名曝光典型案例)。

(七)坚决打赢医保脱贫攻坚战

1、确保了中央脱贫攻坚专项巡视“回头看”反馈问题、“不忘初心、牢记使命”主题教育检视问题、国家脱贫攻坚成效考核问题整改在6月底前全部“清零”。市医保局成立了以局党组书记、局长为组长，各党组成员、副局长为副组长的景德镇市医疗保障局整改工作领导小组，负责整改工作的组织领导和决策部署。并先后制定了《景德镇市医疗保障扶贫挂牌督战工作方案》、《决战决胜脱贫攻坚全市医保扶贫“总决战”工作方案》。通过实施挂牌督战，到6月12日，涉及医保扶贫问题整改的9项整改工作任务，均如期完成整改销号，全部整改到位。

2、坚持基本医疗有保障，确保贫困人口参保全覆盖。市县两级医保、扶贫等部门切实加强信息比对关注，建立贫困人口动态调整机制，实时更新调整信息数据，实现了贫困人口“随时认定、随时标识、随时参保、随时享受待遇”的医疗保障体系。到5月底，全市建档立卡贫困人口27468人，全部参加了基本医疗保险。

3、巩固医保扶贫成果，全面推动医保扶贫政策落地落实。一是落实住院报销比例稳定在90%的适度目标。今年，我市将健康扶贫“四道保障线”中的医疗救助调整到第三道，5月底，我市建档立卡贫困患者住院实际报销补偿比例为91.7%，已实现整改目标。二是提高大病保险对贫困人口的支付倾斜政策。继续实行对贫困人口大病保险起付线降低50%(6700元)，报销比例提高5个百分点(65%)，全面取消建档立卡贫困人口大病保险封顶线的倾斜政策。三是提高贫困人口医疗救助报销比例。继续实行将建档立卡贫困人口全部纳入医疗救助范围，进一步提高一般建档立卡贫困人口医疗救助报销比例，将其政策范围内个人自付部分救助比例由60%提高到70%。四是提高贫困人口特殊慢性病门诊报销待遇。提升特殊慢性病门诊年度支付限额，将I类特殊慢性病门诊年度最高支付限额由1.5万元提高到10万元，将Ⅱ类特殊慢性病门诊年度最高支付限额由3000元左右提高到5000元，同时将门诊特殊慢性病报销比例提高到住院水平。五是继续实施10类重大疾病免费救治和21种大病专项救治。

(八)落实医药服务价格改革措施，减轻群众就医负担

按照全省统一部署，自2019年12月25日零时起我市全面取消了各级公立医疗机构医用耗材加成，所有允许单独向患者收费的医用耗材一律实行“零差率”销售。据测算此项改革全市公立医疗机构共取消医用耗材加成1000余万元，进一步减轻了人民群众医疗费用负担。

(九)认真落实药品集中带量采购，切实降低药价

我市根据全省统一部署，自2019年12月20日零时开始启动了国家组织药品集中带量采购工作，到目前为止国家“4+7”试点扩围工作总体运行平稳。我市共执行了两批带量采购药品，共计57个品种，88个品规。带量采购药品与2018年的采购价格相比平均降幅59%，最高降幅96%。通过药品集中带量采购显著减轻了患者的药费负担，也减轻了医保基金的支出压力。

三、2021年及“十四五”工作安排

一是健全完善全市医保制度体系。严格落实国家2020版医疗保障待遇清单制度，按照时间节点落实医保基金市级统筹工作。按照《推进江西省医疗保障事业发展“十四五”规划编制工作实施方案》部署，制订实施景德镇市医疗保障事业发展规划。二是持续强化打击欺诈骗保工作。继续把打击欺诈骗保作为首要政治任务，深入开展以定点医药机构自查自纠为重点的专项治理工作。三是持续深化药品耗材集中招采制度改革。落实第二批国家组织药品集中采购和使用工作要求，确保中选结果按进度在我市落地实施。积极推进《国家新版药品目录》落地实施工作。四是探索推进以按病种付费为主的医保支付方式。规范开展支付方式改革。强化定点医药机构协议管理，建立定点医药机构退出机制和绩效考核激励机制。五是深化医保领域“放管服”改革。推进医保公共服务标准化规范化，构建全市统一的医保经办管理体系。六是加强医保信息化建设。进一步整合医保信息系统，同时强化基金监管功能，有效保障医保基金安全。