为进一步推动建设生育友好型社会，充分发挥医保在完善生育支持政策体系中的作用，根据《中华人民共和国国民经济和社会发展第十五个五年规划纲要》和《国家医保局 财政部国家税务总局关于完善生育保险政策加强制度保障功能的通知》（医保发〔2025〕20号）等有关要求，近日，江西省医保局联合江西省财政厅印发了《关于进一步加强生育保险保障有关工作的通知》（赣医保发〔2026〕1号）（以下简称《通知》），现解读如下：

一、哪些人可以享受生育门诊待遇？

参加我省职工医保（含生育保险）的女职工和男职工的未就业配偶（参加居民医保，未参加职工养老保险和工伤保险，下同），且职工处于正常医保待遇享受期内。

举例1：某女职工，正常参加了我省职工医保，且处于待遇享受期，那么她就可以享受生育门诊待遇。

举例2：某男职工，正常参加了我省职工医保。其配偶未就业，参加了居民医保，没有参加职工养老保险、工伤保险。那么该男职工的未就业配偶可以享受生育门诊待遇。

举例3：某男职工，正常参加了我省职工医保。其配偶没有参加职工医保，但是她参加了职工养老保险或者工伤保险。由于职工养老保险或者工伤保险属于就业人员的参保险种，所以其配偶不符合未就业的条件，不能享受生育门诊待遇。

举例4：某男职工，正常参加了我省职工医保。其配偶未就业，没有参加居民医保，也没参加职工养老保险或者工伤保险。该职工的未就业配偶不能享受生育门诊待遇。

二、生育门诊待遇保障水平是什么？

享受生育门诊待遇，需要进行生育门诊的备案，在备案的起始和终止时间之内发生的生育门诊费用可以享受医保报销待遇。如果备案的起始时间在2026年7月1日及以后的，那么可报销的总金额为2000元；备案起始时间在2026年6月30日及以前的，可报销的总金额为1200元。

三、住院分娩可以享受什么报销待遇？

在定点医疗机构发生的目录内住院分娩医疗费用报销不设起付线，由统筹基金按100%支付。其中：住院分娩发生的乙类费用不设先行自付比例。

举例：住院分娩总医疗费用5000元，其中：甲类费用3000元，乙类费用1500元，自费500元。那么报销金额为：3000+1500=4500元，自费费用医保不予报销。

四、跨省异地就医住院分娩怎么报销待遇？

如果是选择在跨省直接结算的，由于跨省异地就医没有“生育住院”的医疗类别，因此只能按普通住院待遇予以报销。如果选择回我省参保地零星报销的，那么按照我省的医保“三个目录”，并根据备案的类型予以报销。

举例1：我省参保人员，在上海某医院住院分娩，如果她在医院直接结算，不论是什么备案类型，也不论是否备案，那么只能按照普通住院待遇进行结算，无法享受生育住院待遇。

举例2：我省参保人员，在上海某医院住院分娩，如果她回参保地零星报销，那么她可以享受生育住院待遇。比如她在上海住院分娩的总医疗费用为6000元，其中：符合我省目录的费用为5000元，不符合我省目录的费用为1000元。如果她的备案类型为转诊类型，那么报销比例降低十个百分点，即：报销90%，报销金额为5000*90%=4500元；如果她的备案类型为临时外出，那么报销比例降低二十个百分点，即：报销80%，报销金额为5000*80%=4000元。因此，建议跨省异地住院分娩的，可尽量选择回参保地零星报销。并注意报销时限为费用发生1年以内，超过1年时限的，不能报销。